剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的治療進(jìn)展

張喜亞

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 (天津 300452)

目前，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的致病機(jī)制尚未被明確，一般認(rèn)為與剖宮產(chǎn)時(shí)子宮峽部?jī)?nèi)膜和子宮肌層受損、切口縫合方式及術(shù)后子宮切口愈合欠佳等因素相關(guān)[1]。根據(jù)子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長(zhǎng)方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，可將CSP劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。明確CSP的分型有助于臨床治療[2]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)CSP的相關(guān)治療指南。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議，針對(duì)CSP患者應(yīng)遵循“早診斷、早終止、早清除”的治療原則，即對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查確診，一經(jīng)確診需采取有效的措施終止妊娠，并及早清除妊娠物。當(dāng)前臨床針對(duì)CSP患者主要實(shí)施藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療，均能起到一定的治療效果。基于此，本研究對(duì)CSP的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 藥物治療

藥物治療并非CSP患者的首選治療方案，主要適用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在實(shí)施介入手術(shù)及外科手術(shù)前的預(yù)處理中。但針對(duì)不愿或不適合采取手術(shù)及介入治療的早孕期CSP患者而言，藥物治療可起到終止妊娠的效果。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及米非司酮是臨床輔助治療CSP的常用藥物。相關(guān)研究指出，肌內(nèi)注射聯(lián)合孕囊注射MTX能提升治療CSP患者的效果，縮短治療后恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)增加用藥不良反應(yīng)[3]。分析其原因?yàn)?，MTX是一種二氫葉酸型還原酶抑制劑，通過(guò)對(duì)細(xì)胞中各類核苷酸的合成發(fā)揮抑制作用來(lái)阻礙DNA與蛋白質(zhì)的合成，加快滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡進(jìn)程，同時(shí)對(duì)絨毛組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞作用，使胚胎組織壞死、脫落。肌內(nèi)注射MTX是常規(guī)用藥方法，可在孕囊內(nèi)形成一定藥物濃度，但對(duì)β-絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)超過(guò)5 000 U/L的產(chǎn)婦而言，其藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，治療效果往往有限。聯(lián)合孕囊內(nèi)注射MTX后可提高孕囊內(nèi)的藥物濃度，增強(qiáng)臨床治療效果[4]。分析其原因?yàn)?，米非司酮為孕激素受體拮抗劑類藥物，可降低機(jī)體孕激素水平，提升雌激素含量，調(diào)節(jié)雌激素和孕激素受體平衡，通過(guò)抑制孕酮活性使蛻膜組織壞死，最終影響胚胎發(fā)育。米非司酮與MTX聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用，起到共同抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞增生的效果，加速胚胎死亡。

2 外科手術(shù)治療

外科手術(shù)是治療CSP患者的常用方案，主要包括清宮術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮切除術(shù)，均能取得一定的治療效果。

2.1 清宮術(shù)

清宮術(shù)指通過(guò)手術(shù)將子宮腔內(nèi)殘留的胚胎組織清除的一類手術(shù)統(tǒng)稱，包括超聲下清宮術(shù)、宮腔鏡下清宮術(shù)。清宮術(shù)的適應(yīng)證為生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP患者。針對(duì)子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層厚度>3 mm、停經(jīng)時(shí)間≤70 d的內(nèi)生型CSP患者實(shí)施經(jīng)腹部超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)較為安全、有效、實(shí)用[5]。無(wú)論是超聲下清宮術(shù)還是宮腔鏡下清宮術(shù)均是治療CSP患者的有效方案[6]。分析其原因?yàn)椋贸暭皩m腔鏡均可全面、直觀地觀察患者宮腔中孕囊、子宮瘢痕和絨毛之間的關(guān)系，有助于判斷CSP患者的病情，并在直視操作下有效清除子宮腔內(nèi)殘留的胚胎組織，達(dá)到治療CSP患者的目的。雖然清宮術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、治療費(fèi)用低、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后仍會(huì)存在子宮瘢痕處缺損，且無(wú)法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處肌層，若術(shù)中出現(xiàn)子宮破裂或穿孔等問(wèn)題，則較難控制出血情況，需轉(zhuǎn)為開腹或修補(bǔ)子宮的方式進(jìn)行治療。因此，臨床需嚴(yán)格把握清宮術(shù)適應(yīng)證，在手術(shù)時(shí)應(yīng)先將子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織吸除，再盡量吸除妊娠囊，之后用較小的壓力[200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]對(duì)前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜及殘余的絨毛組織進(jìn)行清理。值得注意的是，術(shù)中要避免過(guò)度搔刮，如清宮后還有殘留，可酌情使用MTX、米非司酮治療或?qū)嵤┒吻鍖m術(shù)，必要時(shí)可實(shí)施妊娠物清除術(shù)。

2.2 妊娠物清除術(shù)

妊娠物清除術(shù)適用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，經(jīng)由開腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道等途徑完成，均能有效清除妊娠物，切除子宮瘢痕組織。臨床需依據(jù)患者的實(shí)際情況及操作者的手術(shù)操作能力選擇最適合的手術(shù)途徑。開腹妊娠物清除術(shù)是既往臨床常用的妊娠物清除方案。在開腹直視下操作可有效切除病灶，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[7]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下妊娠物清除術(shù)治療Ⅲ型CSP患者具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、安全性高等特點(diǎn)[8]。但對(duì)于不具備腹腔鏡手術(shù)條件、病灶較大且凸向膀胱、血運(yùn)豐富、病灶區(qū)肌層較薄的CSP患者而言，優(yōu)先選擇開腹手術(shù)。經(jīng)陰道子宮峽部可完全切除妊娠物，修補(bǔ)子宮峽部切口缺陷[9]。與經(jīng)腹瘢痕妊娠物清除術(shù)相比，經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛感更弱[10]。經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)無(wú)需使用特殊器械，利用人體自然腔道便可實(shí)施手術(shù)操作，在確保手術(shù)效果的同時(shí)能有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。針對(duì)有生育需求的患者，常聯(lián)合子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，可在切除子宮瘢痕組織后修復(fù)薄弱的前壁肌層，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，利于患者再次妊娠。

2.3 子宮切除術(shù)

子宮切除術(shù)也是治療CSP患者的有效術(shù)式。妊娠物清除術(shù)主要適用于孕周9～10周、妊娠包塊直徑60～90 mm、前期治療失敗但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的CSP患者，針對(duì)孕周超過(guò)12周且病情危重的CSP患者實(shí)施子宮切除術(shù)更為安全、有效[11]。由此可見，子宮切除術(shù)是緊急狀況下挽救CSP患者生命的手術(shù)方案。

3 介入治療

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

由于CSP患者在接受外科手術(shù)治療的過(guò)程中易發(fā)生大出血，故如何預(yù)防術(shù)中大出血是臨床治療的重點(diǎn)。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine，arterial，embolization，UAE)在臨床中應(yīng)用愈發(fā)廣泛。應(yīng)用UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療外生型CSP患者可有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛感[12]。針對(duì)CSP患者實(shí)施UAE聯(lián)合腹腔鏡下妊娠胚清除術(shù)治療方案，可縮短住院時(shí)間及血β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間，治療效果更好[13]。由此可見，UAE作為術(shù)前預(yù)處理方案，可降低清宮術(shù)及妊娠物清除術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)效果好。分析其原因?yàn)?，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效阻斷子宮動(dòng)脈血流供應(yīng)，避免致命性大出血，同時(shí)能減少對(duì)子宮的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)效果更好。

3.2 高強(qiáng)度聚焦超聲

高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)也是CSP患者常用的介入治療方案。HIFU消融治療CSP患者具有較高安全性及有效性[14]。無(wú)論是單純實(shí)施HIFU還是聯(lián)合外科手術(shù)治療CSP患者的效果均較好[15]。分析其原因?yàn)?，HIFU是利用超聲波的方向性、穿透性、可聚焦性將體外低能量的超聲波聚焦在子宮切口的妊娠囊處(靶區(qū))，利用超聲波的空化效應(yīng)、熱效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)，在短時(shí)內(nèi)使靶區(qū)產(chǎn)生60～100 ℃的高溫，使胚胎、絨毛組織出現(xiàn)變性及凝固性壞死，繼而達(dá)到終止妊娠的目的。此外，HIFU可降低孕囊及周圍組織的血液供應(yīng)，減弱孕囊對(duì)子宮肌層的附著程度，使孕囊與子宮肌層更易剝離，利于降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

CSP的治療目標(biāo)是終止妊娠、減輕機(jī)體損傷，且盡量保留患者的生育功能。CSP的治療方案主要包括藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療。其中藥物治療是術(shù)前預(yù)處理方案，外科手術(shù)是最主要的治療方案，介入治療是CSP患者安全、有效的治療方案。臨床在選擇治療方案時(shí)需全面考慮患者的妊娠年齡、CSP分型、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、內(nèi)鏡技術(shù)的適用性、生育要求及隨訪跟蹤的可行性等情況。