剖宮產后子宮瘢痕妊娠的治療進展

張喜亞

天津北大醫療海洋石油醫院 (天津 300452)

目前，剖宮產子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的致病機制尚未被明確，一般認為與剖宮產時子宮峽部內膜和子宮肌層受損、切口縫合方式及術后子宮切口愈合欠佳等因素相關[1]。根據子宮前壁瘢痕處妊娠囊的生長方向及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度，可將CSP劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。明確CSP的分型有助于臨床治療[2]。目前，國內外尚無CSP的相關治療指南。國內專家共識建議，針對CSP患者應遵循“早診斷、早終止、早清除”的治療原則，即對既往有剖宮產史的女性在再次妊娠時應盡早行影像學檢查確診，一經確診需采取有效的措施終止妊娠，并及早清除妊娠物。當前臨床針對CSP患者主要實施藥物治療、介入治療以及外科手術治療，均能起到一定的治療效果。基于此，本研究對CSP的治療進展進行綜述，以期為同行業學者提供借鑒。

1 藥物治療

藥物治療并非CSP患者的首選治療方案，主要適用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者在實施介入手術及外科手術前的預處理中。但針對不愿或不適合采取手術及介入治療的早孕期CSP患者而言，藥物治療可起到終止妊娠的效果。

甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及米非司酮是臨床輔助治療CSP的常用藥物。相關研究指出，肌內注射聯合孕囊注射MTX能提升治療CSP患者的效果，縮短治療后恢復時間，且不會增加用藥不良反應[3]。分析其原因為，MTX是一種二氫葉酸型還原酶抑制劑，通過對細胞中各類核苷酸的合成發揮抑制作用來阻礙DNA與蛋白質的合成，加快滋養細胞的凋亡進程，同時對絨毛組織結構產生破壞作用，使胚胎組織壞死、脫落。肌內注射MTX是常規用藥方法，可在孕囊內形成一定藥物濃度，但對β-絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)超過5 000 U/L的產婦而言，其藥物濃度遠遠不夠，治療效果往往有限。聯合孕囊內注射MTX后可提高孕囊內的藥物濃度，增強臨床治療效果[4]。分析其原因為，米非司酮為孕激素受體拮抗劑類藥物，可降低機體孕激素水平，提升雌激素含量，調節雌激素和孕激素受體平衡，通過抑制孕酮活性使蛻膜組織壞死，最終影響胚胎發育。米非司酮與MTX聯合應用可發揮協同作用，起到共同抑制滋養層細胞增生的效果，加速胚胎死亡。

2 外科手術治療

外科手術是治療CSP患者的常用方案，主要包括清宮術、妊娠物清除術及子宮切除術，均能取得一定的治療效果。

2.1 清宮術

清宮術指通過手術將子宮腔內殘留的胚胎組織清除的一類手術統稱，包括超聲下清宮術、宮腔鏡下清宮術。清宮術的適應證為生命體征平穩，孕周<8周的Ⅰ型CSP患者。針對子宮下段前壁剖宮產瘢痕處肌層厚度>3 mm、停經時間≤70 d的內生型CSP患者實施經腹部超聲監測下清宮術較為安全、有效、實用[5]。無論是超聲下清宮術還是宮腔鏡下清宮術均是治療CSP患者的有效方案[6]。分析其原因為，利用超聲及宮腔鏡均可全面、直觀地觀察患者宮腔中孕囊、子宮瘢痕和絨毛之間的關系，有助于判斷CSP患者的病情，并在直視操作下有效清除子宮腔內殘留的胚胎組織，達到治療CSP患者的目的。雖然清宮術具有手術操作簡便、治療費用低、損傷小、恢復快等優勢，但術后仍會存在子宮瘢痕處缺損，且無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處肌層，若術中出現子宮破裂或穿孔等問題，則較難控制出血情況，需轉為開腹或修補子宮的方式進行治療。因此，臨床需嚴格把握清宮術適應證，在手術時應先將子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織吸除，再盡量吸除妊娠囊，之后用較小的壓力[200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]對前次剖宮產子宮瘢痕處的蛻膜及殘余的絨毛組織進行清理。值得注意的是，術中要避免過度搔刮，如清宮后還有殘留，可酌情使用MTX、米非司酮治療或實施二次清宮術，必要時可實施妊娠物清除術。

2.2 妊娠物清除術

妊娠物清除術適用于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，經由開腹、腹腔鏡及經陰道等途徑完成，均能有效清除妊娠物，切除子宮瘢痕組織。臨床需依據患者的實際情況及操作者的手術操作能力選擇最適合的手術途徑。開腹妊娠物清除術是既往臨床常用的妊娠物清除方案。在開腹直視下操作可有效切除病灶，但存在手術創傷大、術后恢復慢等不足[7]。與開腹手術相比，腹腔鏡下妊娠物清除術治療Ⅲ型CSP患者具有創傷小、費用低、安全性高等特點[8]。但對于不具備腹腔鏡手術條件、病灶較大且凸向膀胱、血運豐富、病灶區肌層較薄的CSP患者而言，優先選擇開腹手術。經陰道子宮峽部可完全切除妊娠物，修補子宮峽部切口缺陷[9]。與經腹瘢痕妊娠物清除術相比，經陰道瘢痕妊娠物清除術手術時間及住院時間更短、術中出血量更少，術后疼痛感更弱[10]。經陰道瘢痕妊娠物清除術無需使用特殊器械，利用人體自然腔道便可實施手術操作，在確保手術效果的同時能有效縮短手術時間，減輕手術創傷。針對有生育需求的患者，常聯合子宮瘢痕修補術，可在切除子宮瘢痕組織后修復薄弱的前壁肌層，恢復正常的解剖結構，利于患者再次妊娠。

2.3 子宮切除術

子宮切除術也是治療CSP患者的有效術式。妊娠物清除術主要適用于孕周9～10周、妊娠包塊直徑60～90 mm、前期治療失敗但血流動力學穩定的CSP患者，針對孕周超過12周且病情危重的CSP患者實施子宮切除術更為安全、有效[11]。由此可見，子宮切除術是緊急狀況下挽救CSP患者生命的手術方案。

3 介入治療

3.1 子宮動脈栓塞術

由于CSP患者在接受外科手術治療的過程中易發生大出血，故如何預防術中大出血是臨床治療的重點。近年來，子宮動脈栓塞術(uterine，arterial，embolization，UAE)在臨床中應用愈發廣泛。應用UAE聯合宮腔鏡手術治療外生型CSP患者可有效減少術中出血量，縮短術后康復時間，降低并發癥發生率，減輕術后疼痛感[12]。針對CSP患者實施UAE聯合腹腔鏡下妊娠胚清除術治療方案，可縮短住院時間及血β-HCG水平恢復正常時間，治療效果更好[13]。由此可見，UAE作為術前預處理方案，可降低清宮術及妊娠物清除術中的出血風險，患者術后恢復效果好。分析其原因為，子宮動脈栓塞術可有效阻斷子宮動脈血流供應，避免致命性大出血，同時能減少對子宮的損傷，患者術后恢復效果更好。

3.2 高強度聚焦超聲

高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)也是CSP患者常用的介入治療方案。HIFU消融治療CSP患者具有較高安全性及有效性[14]。無論是單純實施HIFU還是聯合外科手術治療CSP患者的效果均較好[15]。分析其原因為，HIFU是利用超聲波的方向性、穿透性、可聚焦性將體外低能量的超聲波聚焦在子宮切口的妊娠囊處(靶區)，利用超聲波的空化效應、熱效應及機械效應，在短時內使靶區產生60～100 ℃的高溫，使胚胎、絨毛組織出現變性及凝固性壞死，繼而達到終止妊娠的目的。此外，HIFU可降低孕囊及周圍組織的血液供應，減弱孕囊對子宮肌層的附著程度，使孕囊與子宮肌層更易剝離，利于降低術中出血風險。

4 小結

CSP的治療目標是終止妊娠、減輕機體損傷，且盡量保留患者的生育功能。CSP的治療方案主要包括藥物治療、介入治療及外科手術治療。其中藥物治療是術前預處理方案，外科手術是最主要的治療方案，介入治療是CSP患者安全、有效的治療方案。臨床在選擇治療方案時需全面考慮患者的妊娠年齡、CSP分型、血流動力學穩定性、內鏡技術的適用性、生育要求及隨訪跟蹤的可行性等情況。