包皮環切術的臨床應用研究進展

孫嵐，譚國良，趙立鵬

天津市公安醫院泌尿外科 (天津 300040)

包莖與包皮過長屬于泌尿外科常見的陰莖畸形，易導致陰莖短小，存在誘發包皮炎、泌尿系統感染、早泄等疾病的風險，也可累及性伴侶，增加其生殖系統感染的風險[1]。臨床針對包莖與包皮過長大多采用包皮環切術治療，即切除一部分包皮，充分暴露陰莖頭。包皮環切術最早可追溯至6 000年前，古埃及浮雕對此有明確記載[2]。20世紀初，西方國家認為包皮過長對陰莖衛生不利，可采用包皮環切術改善，而第二次世界大戰時期，包皮環切術被賦予了陽剛的定義，成為了美軍當時數量最多的手術。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)提出，包皮環切術可降低感染艾滋病的風險，世界上約25%的男性進行了包皮環切術，多集中于美國、加拿大、中東及非洲等國家和地區[3]。近年來，國內包皮環切術的手術量也不斷上升，并對該術式提出了更高的要求，如美觀、無痛、微創等，使得該術式從開放式向器械式不斷發展，術式也日漸成熟[4]。

1 包皮解剖特點

陰莖位置皮膚層薄且可移動性強，其在陰莖頭折成雙層包裹陰莖頭，即為包皮。正常情況下，包皮覆蓋于陰莖頭上，可起到保護作用。基本上所有男嬰出生后陰莖均處于包莖狀態，而伴隨年齡的增加，生理性包莖將逐漸松解，可實現包皮外翻[5]。包皮中有著豐富的血供、淋巴組織、神經組織，可喚起性欲。《歐洲泌尿外科指南》中指出，1歲男嬰約50%包皮可翻至冠狀溝，3歲時該比例上升至89%，而國內相關調查分析顯示，男性出生時包莖發生率約為99.7%，青少年時期可降至6.8%[6]。

2 包皮環切術的適應證及禁忌證

包皮環切術適應證通常為包莖、包皮過長。包莖即包皮口狹窄、包皮與陰莖頭粘連所導致的包皮不可上翻，病理性、生理性包莖均會造成泌尿系統感染、龜頭感染，并反復發作[7]。生理性包莖、排尿時包皮膨大非該術式的絕對適應證。包皮過長則為包皮完全覆蓋陰莖頭、尿道口，但可順利上翻。包皮環切術的禁忌證為：(1)陰莖生理解剖結構異常，常見如尿道上裂、下裂、慢性包皮嵌頓等[8]；(2)生殖器潰瘍；(3)急性感染期；(4)陰莖癌或其他生殖系統疾病；(5)陰莖、包皮慢性疾病，常見如絲蟲病[9]；(6)凝血功能異常。

3 包皮環切常用術式

3.1 傳統開放式手術

傳統開放式包皮環切術術式成熟，適應證廣，無特殊禁忌證。但該手術方案操作時間長，拆線時會引起疼痛，易發生切口感染，且術者經驗不足可能導致切口不整齊或術后血腫，切口愈合緩慢[10]。呂軍和何恢緒[11]以傳統包皮環切術為基礎制定了改良術式，即包皮袖狀皮膚切除術，提高了手術效果。詹前策和張育周[12]則以此為基礎進行了完善，其操作方法的核心在于保留完整肉膜、皮下淺層血管及包皮系帶，雖然減輕了對患者的創傷，術后感染率、出血率均較低，切口美觀，但操作較為復雜，需要術者具有豐富經驗。邵繼春等[13]報道了陰部皮膚環切治療，雖然操作流程較多，但手術效果較好，術中出血量小，患者疼痛輕微，并發癥發生率低，且術后美觀度高，但手術時間過長，適應范圍存在限制，如包莖不適合采用該方法。傳統開放式手術雖經過了不斷改良，但仍普遍存在創傷大、美觀度低、并發癥發生率高等缺點，且不同術者手術效果存在差異。

3.2 器械式包皮環切術

隨著科技發展及醫療器械研究的不斷深入，微創理論、機械化理論在臨床中已經廣泛普及，旨在通過機械彌補手術操作的不足，提高手術效果，減少對患者造成的損傷[14]。器械式包皮環切術具有微創、機械化的特點，其優勢為：(1)操作簡單，手術時間短；(2)可彌補醫師經驗的不足，操作更為規范[15]；(3)機械縫合排列整齊，松緊適宜，患者術后切口愈合良好且美觀度好；(4)能夠使小血管、淋巴管通過縫合釘空隙，有利于遠端血液、淋巴系統的重建，對加快術后切口愈合具有較好效果，且可減輕水腫問題[16]。但需注意的是，器械式包皮環切術仍存在不足之處，如適應證少、不適合包皮粘連的患者等，使用范圍減小，限制了醫師操作[17]。目前，臨床常用的器械手術方法包括包皮環切吻合法與包皮環切縫合法。

3.2.1包皮環切吻合法

商建中發明了一次性包皮環切吻合器后，在2008年首次應用并報道，其原理為通過內環、外環間施加壓力，使遠端包皮壞死，并使傷口位置愈合[18]。該方法被WHO命名為“商環”，有效簡化了包皮手術的操作步驟，轉變了傳統縫合理念，具有微創、操作簡單、無縫合、疼痛輕微、美觀等優勢[19]。而一次性包皮環切吻合器的應用價值在國內楊愛宏等[20]的研究中也得到了證實。但李紅霞等[21]指出，該術式仍存在不足之處，具體為：(1)術后拆環時存在明顯疼痛，傷口容易開裂，可能發生延遲愈合，手術費用高；(2)相較于縫合器式包皮環切，包皮內板外翻后容易出現缺血性水腫，下環的時間很長，且多余包皮需要其自然壞死、結痂、愈合，時間較長；(3)術后創面大，增加了護理工作量，較易發生感染。

3.2.2包皮環切縫合法

包皮環切縫合器目前已應用于新型的器械式包皮環切術中。Efrat 和Uri[22]報道了包皮環切縫合器，利用管狀胃腸吻合器原理進行包皮內外板的準確對接，術后發現患者康復進程快，且包皮無須壞死。胡斌等[23]報道，包皮環切縫合器法較傳統包皮縫合術效果更為理想，出血量少，美觀度高，無須拆線，水腫輕微，術后縫合釘可自行脫落，減少了醫務人員的工作量。李維德等[24]也證實了該術式的應用效果。包皮環切縫合法的具體操作步驟為：(1)按照陰莖直徑選擇型號相匹配的切割縫合器；(2)在包皮內板中置入鐘座并將其罩在龜頭上，一般鐘罩邊緣距冠狀溝0.5 cm，距系帶0.8 cm；(3)以外套收緊、固定，確定切割位置無誤后，切割縫合；(4)取出切割縫合器及切除包皮組織，確認切割、縫合是否滿意，以干紗布壓迫止血3 min，若依舊存在活動性出血，則可使用5-0快薇喬可吸收縫合線縫扎止血；(5)以自粘彈力繃帶進行加壓包扎。

4 小結

包皮環切術是治療包皮過長、包莖的可靠術式，具有降低艾滋病等性傳播疾病感染率和泌尿系統疾病、陰莖癌發生率及治療早泄等作用，近年來包皮環切術正在不斷發展，但均遵循微創、快速、便捷、簡單、并發癥發生率低、康復迅速、美觀度高等原則。為了進一步提高包皮環切術的應用價值，臨床應當根據實際需求合理選擇傳統開放式手術或器械式包皮環切術。此外，對于器械包皮環切術適應證、并發癥及改進思路等，仍有待后續進一步探討。