淺談新醫改中如何建立以解決問題為導向的內部審計思維

趙晨晨

中國醫學科學院審計處，北京 100730

高質量發展是“十四五”時期，我國各項事業發展的總要求，是助力我國實現跨越式發展的關鍵。公立醫院要牢牢把握戰略機遇期，落實2021年全國醫療管理工作會議精神，以創新驅動為新發展理念，以提質增效為新發展方式，以精細化管理為新管理模式，更加注重人力資源發展的資源配置，推動公立醫院高質量發展[1]。站在新的歷史起點上，如何助力新醫改中的公立醫院發展，如何發揮好審計工作在黨和國家監督體系中的重要作用，都對內部審計機構和人員提出了更高的要求。內部審計人員要堅持實事求是，把握事業發展客觀規律，鍛造業務精湛的過硬本領，鍛造勇于盡責的歷史擔當，以高度的政治責任感和歷史使命感，說行業話、辦行業事，以“強管理、防風險、促發展”為己任，探索以解決審計發現問題為導向，加強審計整改工作，切實提高內部審計成果運用[2]。

內部審計通過審查和評價經營活動及內部控制，來改善風險管理、內部控制及治理效果，實現組織發展目標[3]。這里說的目標為長期目標和戰略目標。因此，內部審計要圍繞單位中心工作和發展方略，在發現單位內部隱藏的風險問題時，強化服務意識，提供更具有宏觀性、建設性、時效性、預防性的建議。

1 新醫改中內部審計工作重點

2022年全國審計工作會指出審計工作要聚焦主責主業依法履行監督。內審部門要心懷國之大者，緊緊圍繞事業中心工作，關注貫徹落實重大政策情況、財政財務收支真實合法效益情況、固定資產投資項目的經濟管理和效益情況等[4]。

隨著新醫改的深化，內部審計要找準事業發展目標與發展規劃的契合點，從合規性審計向內控性審計維度的拓展，從監管要求、需求和政策執行層面進行審計領域的拓展。因此，僅開展傳統的合規類審計已不合時宜，審計發現要適應發展新階段新格局，要站在審計報告使用者，即決策層和管理層的高度，關注系統性、全局性、普遍性、重要性風險，從事后審計為主轉向過程管控、事前防范為主。

2 新醫改中內部審計工作需要加強的環節

2.1 內審理念亟待更新

新階段衛生健康事業高質量發展，需要不斷提高衛生健康服務的智能化、便利化水平。作為內部審計部門應貫徹落實新發展理念，加強技術創新，促進組織協調發展，通過構建組織綠色健康生態，開放地吸收借鑒其他理論，在審計實務中不斷輸出價值，實現審計成果共享。因此，內審工作是促進組織健康持續發展，不是踩剎車的角色，而是穩定器；不僅是監督者，還應該是協調者。

2.2 與被審計部門良性互動有待改善

與被審計單位建立良好的互動是促進審計結果運用的基礎。審計過程既是監督也是學習，應保持謙虛態度，耐心傾聽、換位思考[5]。審計工作底稿要完整準確、內容清晰、依據充分、出具的審計意見是執行了專業審計程序，基于事實本身，基于審計職業判斷而得出的，這樣可以避免被審計單位對問題認定的分歧。印發審計報告后，審計部門要有效開展審計發現問題的整改追蹤，與整改主責部門，整改問題涉及的業務主管部門就如何整改進行溝通；研提的審計意見，要符合單位實際，具有可操作性和建設性，杜絕整改不到位的情況。

3 新醫改中審計問題的發現與分析

3.1 審計發現

審計發現重要性水平越高，審計價值越容易體現。提升審計重要性水平，要多視角看到問題的規律與聯系；要通過串聯零散的審計發現管理中的缺陷；要改進審計技術，加強對發現問題的聯系能力和挖掘能力；要從基礎管理和科學的機制入手，改進審計流程、完善程序，提升審計發現的深度和廣度。通過審計問題分析，審計發現分以下3種：①未根據內控制度流程標準執行，存在打折執行、越權執行、制度失陷等不符合管理要求的不足；②存在問題不會帶來很明顯的破壞作用，若問題長期存在，就會給組織帶來損失和風險隱患，這屬于對問題的前置控制建議；③在現有基礎上，對良好目標的追求。主要在于提升現狀，在目前現狀下，如何實現管理改善和效率提升等問題[6]。

3.2 問題分析

①分布分析。發現問題都普遍存在于哪些管理領域，哪些關鍵環節及重要性水平分布。②趨勢分析。審計部門要按照統一口徑對發現問題的數量變化、金額變化、頻率變化的特點和規律進行分析。③影響分析。發現問題對內部控制的影響；對風險管理的影響；對事業發展業績和效率的影響及程度。④原因分析。難點在于審計人員因為對管理信息不能全面掌握以及政策的理解水平有限，很難透徹地分析出原因[7]。但是，通過多次和多層面的了解，從控制和風險的角度，很多問題的原因能夠分析出解決答案的。⑤整改分析。在推動問題逐項整改到位的同時，更要注重排查和梳理共性問題。如果發現問題以往出現過，就要研究這項問題沒有有效整改的原因；如果某一類問題，年年審計檢查中出現，審計人員就要剖析深層析原因，找準漏洞短板，在事業發展中通盤考慮，完善制度機制，實現標本兼治。⑥例外分析。年度初次出現的問題，為什么會產生新問題，例如，是否和新的業務政策或財務政策調整有關系。⑦總體分析。審計發現問題數量、發現涉及的金額、審計發現的分布較上一年的變化等。

審計發現問題分析，并以解決問題為目的，是一個長期不斷優化、提高的過程。醫療系統的審計人員要正確認識和把握衛生健康領域中的問題，尋找新的思路和路徑，通過新的視角發現更有價值的規律，推動事業在歷史的邏輯中前進，在時代的潮流中發展[8]。

4 醫院審計案例分析

審計案例可以將經濟管理風險生動、直觀地呈現，形成的審計成果是內部審計成效的最終反映。只有推進審計結果的運用、追求審計成果價值的最大化，才能實現為組織增值的目標[9-11]。

4.1 基本情況

審計組對某醫院院長進行離任經濟責任審計，審計期間為200X年1月1日至200Y年12月31日。審查往來款情況如下。

①截至200Y年12月31日，其他應收款余額為6 300萬元，其中賬齡超過三年的長期掛賬款為3 600萬元，占其他應收款57.14%，多為不能收回的呆賬壞賬，形成大額虛有資產。

抽查醫院對下屬企業投資975萬元，被投資企業已注銷，實際已為投資損失。抽查行政處借款286萬元為大樓加固工程借款，賬齡9年，經審計，此工程已完工驗收，固定資產賬中未見該項目。抽查下屬XX公司借款600萬元，賬齡5年，審閱醫院對下屬XX公司借款手續，未見醫院辦公會討論紀要，未簽訂借款協議。經延伸審計XX公司，此公司賬面僅有貨幣資金86萬元。抽查掛賬超支款900萬元為事業經費超支（均為此院長任期前形成）。

②抽查醫院應收醫療款核銷情況，200Y年沖減應收醫療款880萬元，此項核銷出院患者欠費已經過醫院辦公會討論。此項壞賬核銷中賬齡為2年的患者欠費700萬元，其中患者已死亡的欠費160萬元；賬齡為1年的患者欠費180萬元，其中患者已死亡的欠費70萬元，經審計未建立壞賬核銷備查登記簿。

③截至200Y年12月31日，其他應付款8 500萬元，其中賬齡超過3年的長期掛賬款1 500萬元，占其他應付款17.65%。

抽查應付YY公司借款300萬元，賬齡6年，經審計，借款發生后的第3年此公司注銷。查閱其清算報告，已明確該借款作為醫院投資款收回，沖減債務。抽查應付XX集團借款400萬元，賬齡5年，經審計醫院已用3套住房作價抵償，且該事項通過院辦公會討論并和對方簽署了抵償協議，但截至審計時醫院賬面仍未進行賬務處理。

4.2 審計分析

審計過程中，審計組對醫院提供的各項管理規定、辦公會會議紀要、會計賬簿及憑證等進行了審閱，并與相關工作人員進行了訪談。為保證審計評價的客觀性和公正性，對往來款項的審計及評價嚴格區分了任期前后。

①其他應收款。醫院長期掛賬應收款比例較大，多為不能收回的呆賬壞賬，形成大量虛有資產，未及時清理。同時，存在較大金額事業費超預算支出現象。

行政處借工程款286萬元，經審計該工程已完工驗收并投入使用，但未進行轉增固定資產賬務處理。

醫院對外借出資金缺少應有的審批程序及可行性論證，造成應收款呆賬及資金損失風險。下屬XX公司借款600萬元，借款手續不齊全，未見院辦公會紀要，不符合“三重一大”的規定，且借款未簽訂協議，未明確協議雙方責權利。XX公司賬面僅有貨幣資金86萬元，償債能力較弱，醫院對XX公司的大額借款存在不能收回的風險。

②應收醫療款核銷。按照會計制度及醫院相關制度規定，確認壞賬的標準為賬齡3年以上或債務人已死亡，以及其他特殊情況。經核查，醫院核銷的880萬元欠費中，有650萬元不屬于制度中界定的壞賬范圍，不應核銷。由于未建立壞賬核銷備查登記簿，出現已核銷再收回的壞賬時，有形成“小金庫”的風險。

③其他應付款。醫院其他應付款長期掛賬，形成大量虛有負債，未及時清理。對于應付已注銷的YY公司借款300萬元，根據清算報告，此借款已作為醫院投資款收回沖減債務，應及時核銷。

對于應付XX集團400萬元，醫院已用3套住房作價抵償，但財務部門未進行賬務處理。經了解，該項抵償協議存于主辦地行政部門。由此發現，醫院合同管理存在問題，合同未能及時提交財務部門作為入賬依據或進行備案；財務部門未對往來款項建立清理制度，導致借款已用實物償還而財務部門不知道，未及時進行相應的賬務處理；醫院未建立有效信息溝通機制；醫院內部控制機制不健全，未及時進行內控檢查。

4.3 解決思路

醫院應加強內部控制檢查，財務及相關部門應及時清理往來款項，建立往來款清理制度，對于應收款項應及時催收，杜絕出現超支款掛賬；款項借出時應充分考慮經濟風險，“三重一大事項”必須經過醫院辦公會討論通過并形成會議紀要。醫院內部應建立良好的信息溝通機制，在處理經濟事項時各部門應互相協調、互相合作。醫院財務部門應嚴格按照醫院會計制度、財務制度及院內相關管理規定，準確核銷壞賬，建立壞賬核銷備查登記簿[12-14]。

5 建立長效機制

內審部門要通過緊抓幾個薄弱環節，從內審站位、審計模式、人員能力、審計氛圍等方面著手，推進相關工作。

5.1 提升站位

醫療系統的安全、穩定、健康運轉離不開內部審計的保障和支撐，內部審計有離得近看得清的優勢，在內部控制、防范風險、統籌協調、推動事業平穩發展方面有著重要作用。①要審視事業發展在維護國家安全、單位自身安全中存在的問題和改進措施。②要充分認識“安全是發展的前提，發展是安全的保障”，處理好安全與發展的關系，發展是安全的基礎和目的，安全是發展的條件和保障。內審機構既要幫助單位防范風險、保障安全，又需要幫助組織抓住機遇，促進發展，從而實現更高水平的安全和更高質量的發展[15]。

5.2 提升價值

提高思想認識，認清形勢任務，聚焦主責主業，圍繞中心，服務大局，突出重點，對政策措施貫徹落實情況，在提高執行力、促進政策落地上持續加力。通過教育經費、科研經費和領導干部經濟責任審計，緊盯重點部門、重點領域、重點崗位，在促進規范管理上持續加力。

①發現深層次問題。能夠透過現象看本質，通過分析問題背后深層次原因，從制度、管理、流程方面提出可行的改進建議。

②治未病。關口前移，提高風險預判和防范水平，降低整改成本。關注各類政策及執行情況，既要向內看，也要向外看，既要關注現在，也要關注未來，增強對新發展趨勢的敏銳性和洞察力。

③治已病。堅持問題為導向制訂審計方案，圍繞推動解決問題，綜合分析研判，從中找出規律，提出可行性建議，并將審計結果以及整改情況作為制訂政策、完善制度的重要參考。

5.3 拓寬范圍

①整合監督環節。大型公立醫院經濟管理活動比較復雜，要想促進內部審計工作順利開展，必須將審計范圍拓寬，整合事前、事中以及事后等監督環節，而不能僅僅體現在事后監督中[16]。

②整合審計項目。針對公立醫院整體運營活動，內部審計機構要進行科學有效的統籌全面審計和專項審計。

5.4 不斷創新

強化政策跟蹤、預算執行、經濟責任審計等項目的統籌和銜接，從單位實際出發，主動研究把握新形勢下做好本職工作的特點和規律，堅持在不違背規章政策和上級部門要求的前提下，緊緊圍繞解決問題、改進工作提升質效，勇于打破常規和思維定式，嘗試用新思路、新辦法，推動工作實現新突破、打開新局面。

5.5 提升能力

統籌做好系統內審計人員的學習培訓，提升履職能力。提升政治素養，并做到學以致用，把學習成果轉化為推動工作的理論武器。提升法治素養，在法里有遵循，有尺度。提升業務素養，不斷豐富知識儲備，拓寬知識領域。提升道德素養，修好社會公德、職業道德和個人品德。

5.6 營造氛圍

內部審計工作需要各級領導及有關部門協力共為，要牢固樹立大局意識和一盤棋思想，形成工作合力，積極營造團結和諧，共同擔當的工作氛圍和環境。只有形成“重視內審、支持內審、接受內審”的良好氛圍，才能有效發揮內部審計職能作用[17-18]。

綜上所述，隨著新醫改的深化，內部審計工作重心也需要結合新階段新任務新要求進行有序調整和穩步實施，立足事業長遠發展，研究探索更科學的方式方法，在新時代更好地發揮保駕護航職能。