適合社區的“醫養結合”新養老模式探索

李曉俠，方堃，李瓊，王藝臻

西北民族大學附屬醫院功能科，甘肅蘭州 730000

人口老齡化進程的加速使養老問題成為當今熱點社會問題。 2013年“醫養結合”養老服務的新模式在我國首次提出之后，各試點城市積極響應，相關政策陸續出臺。 隨著近幾年的不斷深入探索，“醫養結合”新養老模式逐漸發展出多種類型，但相關政策仍不完善，缺少具體的劃分和規定，在服務方式上也沒有針對性的服務要求、管理方法、評估監管體系以及相應的制度規范。在我國，養老體系大致可分為三種：家庭、社區和社會。 三種體系均存在不同程度的缺陷，不能充分滿足老齡化社會的養老需求。家庭養老照顧功能相對薄弱，無法滿足養老的要求；社區養老資金人員缺口大，后續支撐難度大；社會養老面臨的負擔沉重，使養老服務的發展步步艱辛。該文分析和探討適合社區的“醫養結合”新養老模式，分析并解決醫養結合模式發展現狀及面臨的困難。

1 醫養結合養老服務模式

1.1 內容

“醫養結合”是指在操作中，將醫療資源和養老資源充分整合， 滿足老年人對于醫療和養老的雙重需求[1]。“醫療”需求指的是健康體檢、醫療、護理、大病康復乃至臨終關懷等方面的服務；“養老” 需求針對的是生活、精神和文體活動等方面。新型養老模式是一種有病治病、無病療養、醫療和養老相結合的，集養生、養老、醫療、康復等為一體，開創性地將醫療照護功能結合于養老機構，使老年人在不需要長期占用病床的前提下，醫療、護理和養老方面的需求得到兼顧。

“醫養結合”養老模式的服務基本要點包括：①建立健康檔案，收集老年人健康信息，統計分析老年人高發病，在社區醫療中心進行存檔備份；②根據老年人病情，提供家庭醫生上門服務，并通過工作站轉診平臺，進行有效的分診和轉診，及時跟進治療情況；③遠程網絡指導，發揮互聯網的作用，保障行動不便的老年人在家也能得到應有的醫療服務；④開展健康知識講座，為老年人普及高發疾病預防知識，宣傳養老養生知識，提高老年人的健康保養意識；⑤關注老年人飲食，通過食療的干預，預防老年人相關營養性疾病的發生發展；⑥組織定期體檢，提升老年人對健康狀況以及疾病預防問題的重視程度，讓老年人更好地了解自身健康現況，對潛在危險因素做到早發現，早預防，早治療。

1.2 必要性

截止至2019年末，中國總人口數突破14 億，60 周歲及以上老年人口數達到25388 萬人，占總人口的18.1%，65歲及以上老年人口數達到17603 萬人， 占總人口的12.6%[2]，21 世紀的中國正在全面邁入人口老齡化。人口老齡化使老年人的養老和醫療保障面臨巨大的挑戰。 現階段原因方面在于傳統養老方式的功能逐步弱化。 居家養老、社區養老和社會養老是我國城市目前存在的三種基本養老模式。 居家養老是我國目前最普遍的養老模式，然而隨著流動人口的快速遷移，空巢老人的逐漸上漲，居家養老前景堪憂。 社區養老服務受眾廣，資金和人口缺口大，投資回報率低，對服務品質和人員要求高，養老功能不全、服務能力不強的現象也普遍存在。 社會養老帶來的沉重經濟負擔，老年慢性病患者數量的快速增長，也使社會養老機構無法滿足應有的需求。另一方面，醫療和養老資源利用率低。現在大部分養老機構主要是生活照顧服務， 缺少必要的醫療救治服務。 全國僅有20%的機構具備醫療服務能力[3]，無法滿足老年人“有病治病，無病療養”的需求。然而在這20%具有醫療服務能力的養老機構中，藥品種類缺乏，醫護人員數量少，醫療護理方面也只能提供基本的醫療服務[4]。這些現實存在的缺陷，都促進了“醫養結合”新養老模式的誕生。

1.3 發展的現狀

部分發達國家早在20 世紀就開始推進社會照護與健康服務一體化改革，例如：美國PACE 計劃，英國綜合照料項目等，在相關制度的保障下，為老年人提供了多層次、差異化、個性化服務[5]。 2013年我國首次提出了發展醫養結合服務新模式并在隨后確定了總體指導意見，自此醫養結合養老服務新模式在全國范圍內全面開展[6]。截至2017年年底，各類養老機構和設施較2016年增長了10.6%，已達15.5 萬個；養老床位增長2%，達到744.8萬張。 養老補貼增長51.5%，使得61.3 萬老年人可以享受護理補貼；養老服務補貼增長25.3%，滿足了354.4 萬老年人的需求[7]。 由此可見，在資源保障方面，醫養結合養老模式已初具規模。

2 面臨的困境

2.1 養老機構醫療服務能力弱

相關調查顯示：我國老年人慢性病患病率為76%～89%[8]，約有63.5%的老年人患有1～3 種慢性疾病[9]，由此可見，老年患者長期占據著絕大多數醫療資源，急診科人滿為患，需要長期護理或臨終的患者沒有出口，長期滯留急診科，浪費大量醫療資源卻得不到合理有效的救治。其實，老年專科和兒科一樣，同樣需要專業化發展和相應人才隊伍。 只有這樣才能既滿足老年患者獲得及時、專業的醫療服務的需要，又能減少醫療資源浪費。 截至目前，大部分養老機構主要提供的還是簡單生活照料，在醫療服務方面欠缺， 養老機構覆蓋人群存在結構性缺陷。 繆金萍等[10]調研常州市養老機構康復服務現狀，結果顯示：大部分養老機構既無專業的康復治療師，又無康復設備，所需的康復服務是由非康復專業的醫師和護士兼任完成。這不僅極大地限制了養老康復服務業的發展，而且給養老機構有康復需求的老年人帶來了困難和不便。故現在大多數養老機構表現為生活基本自理的老年人受到歡迎，而不能自理的失能、失智老年人遭到拒絕。我國人均養老床位占有率遠低于其他國家的原因便在于此。

在個人生活方式和傳統觀念的雙重影響下，90%的老年人拒絕在社區或者機構養老，更傾向于家庭養老[11]。家庭養老雖然滿足了他們的意愿，具有一定的優點，但無法同時滿足醫療護理方面的需要，在不能自理的老年人中表現更為明顯；另一方面，社區機構居家養老服務業可以在一定程度上滿足老年人對醫療服務的需求，但內容缺乏多樣性、供給主體存在壟斷、服務質量差等問題突出，不利其自身的發展[12]。

2.2 社區衛生服務中心作用有限

社區衛生服務中心在醫養結合養老模式發揮重要作用， 但目前我國社區衛生服務中心存在較多問題，不能有效發揮相應作用。首先，社區衛生服務中心基礎設施存在缺口。主要體現在規模小、時間久，設備短缺老化，無法滿足老年人得到更好醫療以及疾病康復護理的需求。其次，服務中心利用率不高，總體利用率低于20%。目前社區衛生服務實際作用仍以看病就診及配藥為主，預防、保健、康復、體檢及健康教育等其他服務缺陷甚至缺失，這與“六位一體”初衷存在不小的差距。此外，專業人才短缺，醫養服務質量低。 老年人醫療服務主要從家庭醫生獲得的。 然而，全國各地的家庭醫生數量明顯短缺。 另外，社區衛生服務中心缺少針對老年患者的專業護理人員，不能提供個性化的醫療服務，使社區醫療服務質量低下[13]。

2.3 經濟負擔沉重

“醫養結合”養老機構與普通養老院相比，具有更專業的醫療服務，從而導致收費也較高。 很明顯，這與高齡、患病、失能半失能以及殘疾老年人的收入水平不相符。“醫養結合”養老機構費用可達居民人均收入2～3倍，有些地區甚至更高，這導致多數老年人無法負擔。 恭和苑養老院是北京首家提供“醫養結合”服務的養老院，其每月收費可達12800 元，最低也需要7800 元；合肥濱湖醫院養老院在只提供生活照護的情況下，費用為3500～4000 元/月，醫療費用按正常住院費用結算。 顯而易見，“醫養結合”養老機構的高收費水平與老年人低消費水平之間存在矛盾。

2.4 相關政策細則不完善，法律法規不健全

我國醫養結合政策主要是宏觀層面的、指導性的政策[14]，相關部門還沒有制定出政策細則，提出具體要求。周穩等[15]調查江蘇省24 家依托于不同單位的醫養結合機構，結果表明：70.83%的機構認為政策保障力度不足、制度障礙是開展醫養結合服務遇到的最大難點。政府部門制定出更完善、更翔實的細則來支持標準化建設迫在眉睫。雖然已經出臺一些法律法規來規范醫養結合養老模式的發展，但并未填補在制度管理、政策執行、資金籌集與運行、監管治理等方面的空白。除此之外，機構及相關醫護人員在權利、義務和責任方面與老年人及其家屬還有爭議，也缺少具體法律法規參考。可想而知，在發生沖突時，雙方的權利和責任也就無法很好的協調。

3 促進醫養結合養老模式發展的建議

3.1 構建多層次的“醫養結合”服務體系

結合發達國家在推進“醫養結合”養老模式過程中的經驗教訓，立足于我國現狀，明確以“家庭為主，社區為輔，機構支撐”的多層次模式。此外，積極吸引社會各方力量，如愛心志愿者、企事業單位、商業保險、慈善組織或個人等，提供人員、場地、基金、技術等多種形式，參與多層次的“醫養結合”服務體系建設，使保障機制多元化，進而解決供需矛盾，使不同層次的養老需求得到滿足。

3.2 構建多層次專業人員培養模式，加快養老服務護理人才隊伍建設

①相關政府和部門加強專業人才的培訓，尤其是專業醫生護士、管理人員方面人才的培訓。 高校應開設老年護理及專業人才[16-17]。 引導專科院校畢業生積極從事養老服務工作，加強老年人醫護方面的相關知識素養和技術培訓，提高老年護理工作者基本素養和技術水平。②養老機構內設醫護機構在資格準入、職稱評定和推薦評優等方面與其他醫療機構同等甚至優等對待，納入衛計部門統一管理，使醫務人員對養老服務工作充滿熱情。 ③社會對護工工作的工作環境和具體內容存在誤區和偏見，需提高社會對醫護人員的職業認同，營造一個正確的社會輿論環境。

3.3 改革醫療保險方式，健全護理保險體系

將養老護理保險和醫療保險相結合，降低自費養老費用，簡化費用報銷流程，減少老年人的養老成本。加快形成以基本醫療保險為主、其他多種形式為輔、覆蓋城鄉的多層次保障體系，貫徹執行相關優惠政策，并根據實際落實狀況加以必要補貼[18]。 既保障老年人正常的疾病治療，也降低社會成本提高效率。

3.4 完善相關法律規范，提高政策執行效率

相關政策及措施在制定及實施時應具體化和細致化，例如：管理辦法、服務規范、評估標準、報銷辦法等[19]。各省市應根據實際發展情況發布符合地區需求的規范及標準化指南。醫養結合模式之間差別較大，針對的群體不盡相同，運作模式也有所不同，這要求在制定細則時不能一概而論，必須結合不同模式自身特點制定出專門化、具有針對性的政策和規范標準。

“醫養結合”，是利國利民惠民的大實事，是一項重大的民生工程。“醫養結合”，以基本養老服務為基礎，以醫療服務為重點，為老年人群提供集中生活照料、診療保健、精神慰藉、緊急救援和臨終關懷于一體的全方位服務。“醫養結合”新養老模式的發展，不單單需要政府，還需要社會各界、醫療機構以及養老機構等多部門的大力支持、通力配合。