探討醫療服務收費納入病歷印證管理工作

蘭靜，黃文斌，倫啟華

廣東省東莞市厚街醫院績效辦，廣東東莞 523945

近些年來，為了進一步促進醫院的可持續發展，需要不斷提高內部管理水平，強化服務質量與服務效率。但是結合現狀分析，因為受到一系列其他因素的影響，醫患矛盾問題愈發明顯，成為了社會各界廣泛關注的一大問題。同時在這一背景下，傳統模式下醫療機構收費形式無法滿足新時代的要求，為解決上述問題，對醫院來說，特別要強化服務收費及內部管理，重視內控、檢查及監督機制的發展與完善，確保收費的合法性、合理性，這也是解決相關問題的主要措施，所以對廣大醫院來說，需要將醫療服務收費納入病歷印證管理中，實現醫療服務收費與病歷完善的有機結合，將其作為提高醫院質量管理水平的主要途徑，不斷提高收費內控管理水平，完善病歷管理，為患者提供更好的服務，改善醫院形象。

1 醫療服務收費概述

1.1 醫療服務

醫療服務指的是醫療結構安排、組織醫護人員，通過醫療技術以及相關設備方法，為患者預防及治療疾病，提供優質的診斷、檢查、治療及護理等服務，是一種保護人們健康的活動[1]。醫療機構屬于一種經濟獨立核算的實體，在進行相關服務活動中會產生多種消耗，主要為直接消耗和間接消耗，需要得到有效的補償，這樣才能夠確保醫療機構的正常運轉。醫療服務消耗補償形式主要包括下述幾個方面：①政府資金支持，也就是說醫療服務消耗的主要來源為政府財政撥款；②對患者實施事業性收費；③根據市場價格向接受服務者進行收費；④通過醫療機構經營樣品收入抵補部分費用支出。對醫療服務的性質進行劃分，可將其分為基礎保健服務、基礎醫療服務以及特需醫療保健服務3種[2]。

1.2 醫療服務收費概述及特點

醫療服務收費主要指醫療機構組織工作人員，通過醫療儀器、設備及技術為患者提供相應的診斷、護理、治療，為了能夠補償自身的消耗，需要向患者收取相關費用，這一過程便是醫療服務收費活動。同時醫療服務收費具有兩層內涵，主要體現在服務收費標準和收費行為兩個方面，收費標準主要為服務具體價格，收費行為主要指對醫療服務價格進行管理。其中醫療服務收費的特點主要包括下述幾個方面[3]。①專業性。明確醫療服務收費標準的過程中，還需要對各收費項目的分類、名稱及內涵等內容加以明確，同時上述標準對工作人員專業知識水平具有較高的要求，工作人員需要掌握相關醫學專業知識才能明確標準，因此具有專業性的特點。②大眾性。明確醫療服務收費標準不能導致其完全市場化，否則會導致“看不起”問題嚴重化，對社會的穩定發展造成不利影響，同時也不能標準過低，對醫院的穩定發展造成不利影響。③綜合性。明確醫療服務標準中包含的社會領域并不局限于衛生領域，同時具有非常強的綜合性。所以在明確醫療服務定價成本的過程中需要對醫療服務支出、財政補助收入以及藥品差價等因素進行全面分析。④政策性。醫療服務收費屬于社會價格機制的主要組成部分之一，存在于國家宏觀調控管理的范圍內，因此具有政策性的特點。每次進行醫療服務價格的調整也體現了政府對各項目因素進行全面分析基礎的結果[4]。

2 病歷作為醫療服務收費記錄依據的背景分析

在21世紀之前，我國并未全面規范醫療收費項目，通過各省市物價部門聯合衛生行政管理部門、財政部門對醫療收費項目及相關標準進行明確、制定。各個醫療機構結合該區域的醫療收費標準及自身發展情況明確自身的具體收費方法，主要分為下述兩種：①將病歷中醫囑記錄的內容作為計費依據，通過定期匯總的方法實施；②在實施各個醫療項目的過程中，通過處方的形式進行計費，將處方作為主要計費依據。但是這兩種方法存在諸多問題，主要體現在下述幾個方面：①從醫院角度進行分析，采取這一收費形式存在多收費、漏收費、計費項目不精準等問題，因此違規收費情況愈發嚴重，對醫院的綜合形象及服務水平造成不利影響。②從患者角度進行分析，因為受到客觀條件的影響，很多患者難以全面掌握病歷內涵，不了解處方含義，同時收費明細透明度低下直接導致信息缺乏對稱性[5]。在傳統醫療環境下上述問題并不明顯，但是隨著醫療改革的不斷深入以及醫療水平的顯著提升，對消費者權益的不斷重視下，該收費形式較為落后。

在21世紀初發布的《全國醫療服務價格項目規范》，為保證醫療服務項目收費的規范性奠定了良好的基礎，有助于統一醫療服務價格項目，保證醫療服務收費的透明度，提高了醫療服務收費的監管水平。

同時隨著互聯網信息技術的飛速發展，醫療信息系統得到了醫療機構的普遍應用，也為醫療服務收費的規范化提供了技術保障。在這一背景下，傳統模式下醫療機構收費形式無法滿足新時代的要求，為滿足財政、物價等部門的要求，應對醫患糾紛、醫療事故等特殊情況的需要，病歷作為醫療服務收費記錄依據具有重要意義[6]。

3 病歷作為醫療收費記錄的主要依據

將病歷納入醫療服務收費中，作為其依據，有助于提高病歷印證醫療服務收費管理水平，其主要依據為病歷的功能作用和醫療服務收費自身的特點。

首先，對病歷的概念進行分析，其主要指在醫療活動過程中產生的文字、符號、表格、影像等一系列資料的總和。近些年來，隨著醫療技術的不斷進步，病歷能夠承載的信息量也在不斷增加，因為對病歷不同方面的需求導致病歷的內容也變得愈加豐富完善，因此病歷的功能也變得越來越多。不僅需要符合臨床工作要求，確保醫療服務質量以及醫療行為的可追溯性，提供醫療評價數據等，病歷也是一種具有法律依據的醫療文書、科研資料以及醫療保險付費憑證，是審計部門、財政管理部門進行監督管理工作的重要參考依據[7]。其次，對醫療服務本身特點進行分析，醫療服務收費同其他收費存在明顯差異，主要表現在前者屬于一種“過程性”收費，并非“結果性”收費或“目標性”收費，也就是說完成相關醫療服務，則需要根據相應的醫療收費項目進行收費，并不需要考慮相應過程對最終結果及目標形成的效果價值，所以能夠對過程進行記錄，只能從病歷中得到相關信息[8]。

4 醫療服務收費納入病歷印證管理中存在的問題分析

首先，病歷并不單單是一種收費記錄，其主要功能為記錄醫療服務的全過程，因為醫療服務的特點，能夠保證病歷中醫療主線與收費主線共同進行，因此病歷能夠將相關信息進行全面整合。同時將病歷作為最終收費記錄依據的過程中，可能會存在下述兩大問題：①病歷中記錄的內容信息并不能將對應收費項目內容完全概括，所以項目不完善問題較為嚴重；②病歷中記錄的內容多需要通過醫療機構醫務人員執行并進行確認，但是大部分內容關于患者確認流程的環節不完善。上述問題使收費依據的可信度下降，存在收費糾紛問題，如果發生糾紛問題，難以找到相應的依據加以明確[9]。所以如果要將病歷作為醫療服務收費標準的記錄依據，首先需要解決上述問題。

5 解決措施

5.1 行政部門需要保證病歷書寫規定的具體、全面

現如今病歷書寫規范的主要內容只是其原則性、整體性方面規范，不符合新時代發展要求，因此需要注重對細節的規范，對病歷中各部分內容、各個流程都需要進行明確的規范。可以從以下幾個方面展開：①需要統一病歷各部分的書寫形式，主要書寫形式為制式和非制式。②需要對病歷各部分書寫內容進行明確規定，工作人員需要認識到哪些內容需要在病歷中進行記錄、記錄到哪一位置，哪些內容并不需要在病歷中記錄。③保證各種記錄排列順序的準確性。作出相關規范，能夠保證病歷對醫療服務過程客觀、全面、規范地記錄，為充分發揮病歷的作用提供了穩定的基礎[10]。

5.2 補充和完善醫療服務價格項目

現如今醫療技術呈飛速發展的趨勢，相關規范并不完善，存在內容缺陷問題，因此引發一系列其他問題，很多新興醫療項目和內容急需完善，一些被淘汰的醫療項目則需要及時去除，但是相關工作不完善引發收費項目更新問題[11]。其次，本來醫療收費項目具有可操作性不佳的問題，對于醫療收費項目中難以掌控的情況來說，在實際執行過程中存在一定的困難，導致收費項目使用方法、過程中存在較多問題，所以相關工作人員需要保證收費項目規范與醫療項目的有機統一，及時解決醫療項目和收費項目中存在的問題，實現收費項目與病歷記錄的有效連接，將其作為主要數據依據[12]。除此之外，還需要建立健全患者簽字認可機制，對責任加以明確，對醫療項目的實施以及收費項目的患者確認機制及流程加以規范，進而有效提高病歷的可信度，將其作為收費的最終記錄依據。

5.3 為病歷印證收費管理的實施提供有效保障

有效解決病歷印證收費管理中的一系列基本問題，能夠將病歷作為醫療收費的最終記錄依據，符合新時代背景下對醫療服務收費的工作要求，但是這一過程中仍然存在一定的矛盾問題，主要體現在管理程序的優化完善與強化工作效率之間的矛盾，因此需要消除這一矛盾，確保病歷印證收費管理的有效落實。管理工作人員的主要職能在于通過高效率、高收益的方法實現外部投入向產出的有效轉換。因此能夠通過不同方面對管理轉換過程進行分析，將研究的側重點放在不同管理工作模式方面。因此需要全面分析導致問題出現的原因，將解決上述矛盾作為確保病歷印證收費管理順利開展的關鍵[13]。結合實際情況，可以從下述幾個方面進行解決。

①不斷加強醫院信息管理系統建設工作，對醫院信息化管理程序進行不斷的優化和完善，提高醫院信息系統智能化水平，通過互聯網計算機技術對相關程序進行簡化，有助于簡化臨床操作，提高工作效率，具有重要的作用。同時充分利用互聯網信息技術有助于保證醫院管理的現代化水平、智能化水平[14-15]。除此之外，信息管理部門工作人員還需要保證相關信息錄入的準確性，認真核對醫療項目的具體收費情況，保證醫療服務收費項目及錄入的精準性，同時有助于提高工作質量和效率，同時充分發揮信息系統對醫療服務收費的監控功能。②不斷提高記錄質量與確認質量。全面分析收費項目與醫療項目實際情況，根據其執行過程中特點的差異性進行有效分類，建立程序化、制度化的全新記錄系統[16]。將標準化任務管理應用于臨床操作程序中?？茖W管理的主要目標在于提高勞動生產率，為了保證能夠最大程度提高工作效率，主要途徑便是采取科學化、標準化管理模式，完全取代傳統模式下的經驗管理方法。其中任務管理法是目前常用的一種高效管理模式，對工作人員操作各個動作進行科學分析，實現對傳統經驗管理模式的取代。因此醫療機構可以引進科學管理方法，對臨床操作程序采取標準任務管理，結合不同形式、特點以及操作流程要求等，保證全部記錄的程序化、全部步驟的規范化，有效提高工作效率[17]。通過實施以上解決措施，能夠逐漸緩解管理程序增加與工作效率提升之間的矛盾，為病歷印證醫療收費管理工作的有序進行提供良好的保障。

5.4 加強醫院醫療服務收費工作人員隊伍建設

因為醫療服務收費工作具有政策性、專業性的特點，其內容較為豐富，同時隨著醫療機構發展水平的不斷提高、發展規模的不斷擴大，從事相關政策工作人員經驗不足、業務水平參差不齊。除此之外因為醫院本身具有繁多的服務項目，也同時具備豐富的內涵，導致很多收費項目對政策理解存在不統一的情況[18]。結合現狀分析，大多數醫院醫療服務收費工作的主要承擔者為護理人員，因此導致工作人員整體素質不足，所以加強專業人才隊伍建設具有重要意義，需要定期組織相關培訓活動，提高收費工作人員的專業能力，為醫療服務收費工作的順利進行提供人才保障。除此之外，醫院需要加強物價管理部門的建設。加強與當地醫療物價管理部門的交流協作，不斷優化培訓模式，組織醫院收費工作人員廣泛參與培訓活動，全面掌握相關收費管理政策；加強醫療基本業務相關知識培訓，使每名工作人員都能夠了解醫療項目價格產生的原理以及產生的過程，保證相關工作的規范性、合理性，建立和諧穩定的醫患關系[19-20]。

6 結語

綜上所述，醫療服務收費納入病歷印證管理工作并不是一蹴而就的，是一個長期的、循序漸進的過程，在實際工作階段，管理人員還需要應用PDCA循環模式，不斷優化和完善工作模式，最終確保病歷中體現醫療服務收費的各項依據，達到工作目標。在這一工作模式下，病歷能夠作為醫療服務收費的重要記錄依據，有效提高病歷印證醫療服務收費管理水平。