家庭藥師開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的模式探討

黃芳，干飛，薛承斌

華中科技大學(xué)醫(yī)院藥劑科，湖北武漢 430074

從2009—2017 年國(guó)務(wù)院陸續(xù)頒布了多項(xiàng)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，各省市醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)藥品零加成，帶量采購(gòu)配套政策也相繼出臺(tái)。在“藥品零加成”“帶量采購(gòu)”這一系列醫(yī)改背景下，醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科定位面臨巨大的挑戰(zhàn)，醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)容發(fā)生了本質(zhì)變化，醫(yī)院藥師面臨著轉(zhuǎn)型。而醫(yī)院傳統(tǒng)的藥學(xué)工作定位是保障全院藥品的供應(yīng)，藥師轉(zhuǎn)型后的定位是以患者為中心，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)[1]。工作重心從過(guò)去的“藥品保障階段”發(fā)展到今天的“開(kāi)展全方位藥學(xué)服務(wù)階段”[2]。 藥學(xué)工作模式如何順應(yīng)時(shí)代步伐做出改變，醫(yī)院藥師如何在醫(yī)療改革的浪潮中，與臨床醫(yī)療相結(jié)合，發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，開(kāi)展創(chuàng)新型藥學(xué)服務(wù)，是藥師面臨的新課題、新機(jī)遇。

該院作為高校社區(qū)醫(yī)院，建立了7 個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，服務(wù)社區(qū)居民10 萬(wàn)余人。 既往團(tuán)隊(duì)人員模式，1 名醫(yī)生+1 名護(hù)士，面臨的主要問(wèn)題：家庭醫(yī)生工作繁重，無(wú)暇顧及患者安全、合理用藥，而護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。2018 年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好2018 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》[3]，明確鼓勵(lì)藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、社（義）工等，參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。為該院藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展創(chuàng)新性、以患者為中心的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式提供了強(qiáng)有力的政策支撐。家庭藥師開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中醫(yī)療改革的新事物，也是必然選擇。

1 家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必要性和重要性

一方面，和大多數(shù)社區(qū)一樣，高校社區(qū)也面臨著人口的老齡化，且具有一定的特殊性。 高校社區(qū)居民由于生活質(zhì)量提高，子女空巢，伴隨衰老而來(lái)的多種基礎(chǔ)疾病，用藥品種多，保健品濫用，且多數(shù)老年人對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)知少，對(duì)說(shuō)明書(shū)的理解依從性不高，慢性病達(dá)標(biāo)控制率低。

另一方面，既往藥學(xué)培養(yǎng)模式，藥師主要承擔(dān)的工作是保障醫(yī)院藥品供應(yīng)，社區(qū)居民對(duì)家庭藥師的認(rèn)知度低，認(rèn)為藥師僅僅在窗口發(fā)藥。 藥師并沒(méi)有發(fā)揮自己的特長(zhǎng)，以患者為中心開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。

因此，藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，提高藥學(xué)服務(wù)能力，提升藥師的專(zhuān)業(yè)影響力，對(duì)促進(jìn)社區(qū)居民安全、合理使用藥物具有重要的意義[4]。

2 家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的模式建立

2.1 人員的配備及培訓(xùn)

該院有7 個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī):藥:護(hù)比1:1:1，家庭藥師是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的標(biāo)配。為了提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，家庭藥師在上崗前需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，熟悉相關(guān)合理用藥軟件及數(shù)據(jù)的處理。 掌握用藥咨詢(xún)宣傳技巧，并模擬通過(guò)社區(qū)藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)景實(shí)戰(zhàn)測(cè)試[5]。

2.2 制定規(guī)范的制度和流程

規(guī)范的制度和流程是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的唯一保證。經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，該院制定了《家庭藥師服務(wù)規(guī)范》《家庭藥師服務(wù)路徑》《家庭藥師崗位職責(zé)和工作制度》《家庭藥師下社區(qū)工作量化考核表》，明確了家庭藥師的職責(zé)，并梳理出家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的流程[6]。

3 家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

3.1 藥物治療管理

藥物治療管理是指具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢(xún)指導(dǎo)等一系列專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我的用藥管理，以提高療效[7]。家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，首先收集患者與用藥相關(guān)的信息，并評(píng)估患者當(dāng)前用藥方案的適應(yīng)性、有效性、安全性、依從性，查看患者用藥相關(guān)檢查及生活方式是否健康，并給予患者基于該院臨床用藥品種的合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)MCDEX篩選制作的用藥指導(dǎo)單。 如發(fā)現(xiàn)潛在不適宜或不良反應(yīng)，需與團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，從而對(duì)患者的用藥方案重整，家庭藥師負(fù)責(zé)隨訪評(píng)估。

3.2 藥學(xué)咨詢(xún)

家庭藥師每周二、周五下午隨家庭醫(yī)生下社區(qū)門(mén)診。針對(duì)社區(qū)門(mén)診患者，根據(jù)患者具體問(wèn)題給予回復(fù)，或給予針對(duì)性的個(gè)體化用藥建議。此外可以采用HUST 用藥服務(wù)APP[8-9]、電話(huà)、微信、QQ 等“互聯(lián)網(wǎng)+”開(kāi)展線(xiàn)上藥學(xué)咨詢(xún)。

3.3 合理用藥科普宣教

通過(guò)與高校社區(qū)老年學(xué)會(huì)，各個(gè)院系附屬中小學(xué)合作，舉辦形式多樣的合理用藥宣教。并制作科普視頻，在門(mén)診大廳循環(huán)宣教。為簽約患者提供科學(xué)的、負(fù)責(zé)任的合理用藥宣教活動(dòng)，指導(dǎo)患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適宜。自2019 年以來(lái)共開(kāi)展面對(duì)面科普宣教5 800 余人次。

3.4 家庭小藥箱管理

該院家庭藥師在社區(qū)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。在社區(qū)居民家庭，設(shè)立150 個(gè)示范性家庭小藥箱[10]。 為患者定期提供藥品效期管理、兒童安全用藥指導(dǎo)，提高患者用藥依從性及藥物治療效果，并減少藥品不良事件[11]。

3.5 過(guò)期藥品回收

該院高校社區(qū)居民，90%以上患者享受門(mén)診公費(fèi)醫(yī)療。居民家庭存有大量過(guò)期閑置藥品，一方面部分居民對(duì)過(guò)期藥品認(rèn)知不足，認(rèn)為藥品過(guò)期了，外觀沒(méi)有改變，可以繼續(xù)服用。 另一方面，部分居民不敢隨意丟棄過(guò)期藥品，擔(dān)心污染環(huán)境或被人誤食，將過(guò)期藥品存放家中[12]。針對(duì)這類(lèi)現(xiàn)象，該院在社區(qū)各點(diǎn)共投放17 個(gè)回收藥品箱，定期派人下社區(qū)回收過(guò)期藥品，與轄區(qū)藥監(jiān)局聯(lián)合集中銷(xiāo)毀。

3.6 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

家庭藥師下社區(qū)與患者面對(duì)面的交流溝通中，發(fā)現(xiàn)患者自我陳述的大量由藥物引起的不良反應(yīng)[13-14]。2019 年以來(lái)，家庭藥師下社區(qū)共收集了58 例藥品不良反應(yīng)。分析原因，家庭醫(yī)生人手不夠或重視程度不足，無(wú)暇上報(bào)不良反應(yīng)。家庭藥師填補(bǔ)了這一必須監(jiān)測(cè)的臨床空白。

3.7 建立用藥管理檔案

家庭藥師每周二、周五下午隨家庭醫(yī)生下社區(qū)門(mén)診，為居家患者提供各種藥學(xué)服務(wù)時(shí)所產(chǎn)生的各種醫(yī)療檔案，給簽約患者定期隨訪評(píng)估提供參考依據(jù)[15]。 2019 年共建立高知教師及院士500 人的完整用藥檔案，為后期進(jìn)一步開(kāi)展隨訪藥學(xué)服務(wù)提供依據(jù)。

4 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)施效果

自2019 年以來(lái)，藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，下藥學(xué)社區(qū)咨詢(xún)門(mén)診共計(jì)180 次，建立完整居民用藥檔案671份，包括高知教師及院士500 人次的完整用藥檔案，提供藥學(xué)服務(wù)6 000 次，開(kāi)展線(xiàn)上、線(xiàn)下用藥交代5 800 次，設(shè)立示范性家庭藥箱150 個(gè)。面對(duì)面科普1 200 余次，投放過(guò)期藥品回收箱17 個(gè)，共收集過(guò)期藥品品種261 種。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度由2018 年的83.5%上升至2019年的93.6%。 高血壓和糖尿病的規(guī)范化管理率由2017年的70.4%和61.5%上升至2019 年的95.6%和96.3%[16]。

5 總結(jié)

2004 年美國(guó)國(guó)內(nèi)11 個(gè)國(guó)家級(jí)別協(xié)會(huì)正式提出藥物治療管理（MTM），居家MTM 隨之開(kāi)展。 目前開(kāi)展得比較好的有澳大利亞、荷蘭、英國(guó)、中國(guó)等。 居家藥學(xué)服務(wù)在我國(guó)起步較晚。2018 年，中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì)發(fā)起制定《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專(zhuān)家共識(shí)》，該共識(shí)的出版，建立了一整套適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化、可操作性的家庭藥師工作指南，推動(dòng)了我國(guó)家庭藥師制度全面實(shí)施。 2017 年廣東省佛山市南海區(qū)在全國(guó)率先實(shí)施了家庭藥師制度，充分證明了家庭藥師在慢病管理中的重要作用，藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，增強(qiáng)了患者服藥依從性，合理用藥和安全用藥。

該院為高校社區(qū)醫(yī)院，服務(wù)對(duì)象主要是高校離退休、在職教師及校區(qū)內(nèi)大、中、小學(xué)生等。 藥師參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，對(duì)社區(qū)居民開(kāi)展各種不同形式的藥學(xué)服務(wù)，增強(qiáng)了社區(qū)居民用藥的依從性，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[17]，促進(jìn)了合理用藥，提高了藥師的專(zhuān)業(yè)水平、能力和地位，節(jié)約公費(fèi)醫(yī)療資源。并通過(guò)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）、專(zhuān)科醫(yī)生合作，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行用藥合理性宣教，最大程度保證患者患者安全、合理使用藥物。