新醫(yī)療環(huán)境下公立醫(yī)院精細化績效管理改革分析

劉群友，邱瓊，胡艷娟

1.湘潭市第一人民醫(yī)院院辦，湖南湘潭 411100；2.湘潭市第一人民醫(yī)院人事科，湖南湘潭 411100；3.湘潭市第一人民醫(yī)院急診科，湖南湘潭 411100

2019 年國務院印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》（以下簡稱《任務》），其中重點指出“薪酬制度與績效考核”。 文件明確要求實施薪酬制度與績效考核的同時，將改革內容與減輕民眾負擔緊密聯(lián)系起來，從而完善醫(yī)療衛(wèi)生制度，促使醫(yī)療更加方便、價廉、安全。 新醫(yī)療環(huán)境下的公立醫(yī)院績效管理已成為改革的重點。 對績效管理實行改革，既能維持公立醫(yī)院的正常運行，又能減輕民眾就醫(yī)負擔，符合公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的基礎要求。

1 公立醫(yī)院績效管理改革背景

1.1 外在因素

《任務》中明確提出公立醫(yī)院薪酬制度與績效考核的指導性文件，要求全國公立醫(yī)院建立績效考核信息系統(tǒng)，全面開展公立醫(yī)院績效考核工作，完善公立醫(yī)院管理制度與內部分配機制。 公立醫(yī)院只有順應時代潮流，著力深化績效管理改革，調動基層員工積極性，才能更進一步提高醫(yī)療服務水平，滿足民眾日漸提高的醫(yī)療要求。同時，公立醫(yī)院是全供事業(yè)單位，即享有差額撥款的事業(yè)單位，公立醫(yī)院所需費用均由國家預撥款，其公益性與市場經濟的沖突逐漸顯露，傳統(tǒng)的年度考核已無法較好地滿足現(xiàn)代化醫(yī)療市場需求。傳統(tǒng)的收支結余核算方式弊端也逐漸顯露，不僅出現(xiàn)醫(yī)療過度現(xiàn)象，而且不能較好地評估醫(yī)療人員實際工作情況。 為此，實行績效管理改革，是時代發(fā)展的必然，也是民眾與醫(yī)療人員迫切的需求。

1.2 績效管理現(xiàn)狀

當前，公立醫(yī)院績效管理采用院級和科級兩級管理，醫(yī)院獎金分配機制以收支結余核算方式為基礎，獎金總金額余下部分按級別進行二級分配，獎金與級別成正比，級別越高獎金越高。

1.3 存在問題

①績效管理體系：公立醫(yī)院缺乏一套有效的績效管理制度，績效評價體系不完善，缺乏外部反饋及民眾監(jiān)督機制，無明確績效指標；考核指標多以經濟收益為主，忽略醫(yī)療人員的實際價值、患者滿意程度以及社會效益等。

②分配問題：公立醫(yī)院各個科室的獎金評測指標相同，實行獎金平均分配制度，嚴重忽略了個別崗位的職能貢獻，如醫(yī)療科室，忽略醫(yī)療人員診斷水平的差異，醫(yī)療設備損耗與保養(yǎng)費用等。實行級別、職稱分配制度，未曾考慮各級別、職稱人員的工作能力；采用收支結余核算方式進行獎金分配，易造成民眾看病難、收費貴現(xiàn)象，對社會效益無提高作用。

③考核未與績效掛鉤：醫(yī)院未將考核結果與績效掛鉤，造成醫(yī)療人員對工作不夠重視，態(tài)度不夠端正，致使許多措施未能有效開展。

2 公立醫(yī)院績效管理改革方式

2.1 制定科學的績效考核機制

制定閉關管理系統(tǒng)：閉環(huán)管理系統(tǒng)包含明確績效目標→計劃制定→績效考核→績效輔導溝通→審計反饋→績效應用→明確績效目標。其中績效考核是該閉環(huán)系統(tǒng)的核心。首先，讓各個科室人員制定短期及長期績效目標，明確個人績效目標后，再明確科室目標、醫(yī)院目標；然后針對個人、科室、醫(yī)院績效目標制定計劃，促使醫(yī)院全體上下利益一致；采用RBRVS 醫(yī)療工作量考核和BSC 綜合計分卡作為醫(yī)療人員績效考核評價基礎；每月進行一次績效輔導溝通，旨在讓醫(yī)療人員正確認知投入與產出的關系；最后進行績效統(tǒng)計，統(tǒng)計投入與產出的比例，分析形成這一比例的原因，并加以優(yōu)化，制定新的績效目標。

2.2 醫(yī)療人員績效考核機制

①RBRVS 醫(yī)療工作量考核：采用RBRVS 醫(yī)療工作量考核對醫(yī)院各科室人員進行績效評測，去除成本后，剩下的便作為考核獎金，即考核獎金=工作量-成本。 工作量核算包含績效核算項目、數(shù)量以及績效比例，根據(jù)項目的風險、難度、技術等來賦予不同點值，項目的風險、難度等與點值成正比例關系，除可收費材料與床位項目外。新醫(yī)改要求績效管理改革與減輕民眾醫(yī)療負擔相聯(lián)系，若賦予收費材料或床位項目點值，必然會出現(xiàn)大量收取材料費用的現(xiàn)象，從而加重民眾醫(yī)療負擔，與新醫(yī)改要求相違背。

②BSC 綜合計分卡：RBRVS 醫(yī)療工作量考核能針對不同科室、項目的價值進行評估，卻無法較好地進行同一科室或同一項目的個體醫(yī)療人員的綜合水平評測，無法做到差異化績效核算。而BSC 綜合計分卡恰好彌補這一劣勢，從質量控制、患者、財務、學習與創(chuàng)新等方面設置一級指標，從業(yè)務飽和度、耗占比及藥占比來設置二級指標；同時落實十八項核心管理制度，如院感染率、用藥指導、護理質量、手術效果等。考核標準以各個科室制定的績效目標為準，合理設置考核的評分標準，每個科室的工作均不一樣，因而要結合自身科室實際情況來調整考核指標和考核評分。

2.3 職能科室人員績效考核機制

當前，我國大部分醫(yī)院職能科室的績效工資是取臨床科室的平均值，未體現(xiàn)出多勞多得、不勞不得的績效考核原則，從而出現(xiàn)職能科室人員“吃大鍋飯”、主觀能動性差、工作態(tài)度不夠端正的現(xiàn)象。針對這一現(xiàn)象，可使用定量及定性方法來評測職能科室崗位的層級和價值，明確層級系數(shù)后，使用BSC 綜合計分卡與關鍵事件法（CIM）進行綜合考核。

①崗位價值評測：結合崗位分析、評價標準對崗位進行定性、定量評測，分析不同職能崗位的貢獻價值。定性的評測標準與職稱、工作難度、團隊協(xié)作、風險責任等有著緊密聯(lián)系，可按其重要性分配權重比；而定量的評測則是同級、上級以及患者對指標進行評分。權重比×總分=崗位貢獻評分=崗位系數(shù)。

②綜合考核：結合CIM 和BSC 綜合計分卡評估醫(yī)療人員個人的業(yè)務能力、財務目標、患者滿意度等。再結合科室總績效及個人綜合考核情況來評估績效工資，即績效工資=崗位系數(shù)×綜合考核得分所占比例。

2.4 核心人員績效考核機制

設置核心人員績效考核的目的是為了激勵各崗位醫(yī)療人員、職能科室人員。評測手段：將醫(yī)院核心人員分為兩組，即專業(yè)組和崗位管理組。 將院領導、班級負責人、中層干部列入崗位管理組，對崗位管理組的部門目標、學習情況、年度發(fā)展目標以及管理技能等進行評估；將學科帶頭人、正高職人員列入專業(yè)組，對專業(yè)組的科研任務、個人態(tài)度、綜合業(yè)務能力等進行評估。評估指標可按各崗位重要性來劃分權重比，制定優(yōu)、良、差或A、B、C、D 等級評分制，對于評估不及格者不予發(fā)放獎勵。

3 公立醫(yī)院績效管理改革思考

新醫(yī)療環(huán)境下公立醫(yī)院，其績效管理改革尚處于摸索階段，因此就需要在改革中不斷總結、思考、分析，以便制定新的改革方案，從而確保公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

3.1 成立績效管理小組

隨著改革的不斷推進，醫(yī)院的整體分配會逐漸發(fā)生變化，這勢必會觸及某些人的利益，從而產生不同程度的沖突。針對此種現(xiàn)象，醫(yī)院應當成立績效管理小組，在新方案提出時，對反對人員及保持中立人員進行溝通，讓其明白新方案實施的意義、重要性等，如此才能從根本上調動醫(yī)院所有人員的主觀能動性。 需要注意的是，溝通的方式要多樣化，例如可在方案提出前進行宣講，也可在方案實施過程中進行指導，當然也能在討論大會、考核結果面談、思想動員大會、自我批評與他人指點等進行溝通，將改革方針與目的傳達給工作人員，對其不足進行糾正。在溝通時，切記要放下領導架子，以尊重為前提進行溝通，或可取得意想不到的效果。 績效管理小組由院長擔任組長，各科室科長則為小組負責人，各科室負責人負責在本科室選拔優(yōu)秀人員擔任組員。

3.2 制定全過程管理機制

全過程管理即是對績效改革方案制定、實施過程的管理。只有對績效改革過程全面干預，落實各個環(huán)節(jié)的措施，才能保證改革順利進行。 全過程管理以醫(yī)院績效總目標和發(fā)展規(guī)劃為基礎，以各個科室及個人績效目標、各個環(huán)節(jié)為“軀干”，以綜合考核為核心，反向采用因果式鏈條結構進行管理、控制。 通過不斷調整績效管理的各個環(huán)節(jié)，完善內部流程，不僅可以提高內部人員的工作效率，還可以提高服務質量，為醫(yī)院積攢良好口碑。

3.3 績效的應用與公示

績效考核的本質是一種PDCA 循環(huán)過程管理，不僅可以將中長期目標分解，還可促進醫(yī)院與員工的共同進步。員工經過績效考核后，可以發(fā)現(xiàn)自身所具有的特質、工作存在的不足等，便于員工找到問題、差距所在，從而進一步制定改善計劃，實現(xiàn)醫(yī)院、員工雙贏。若績效考核未與利益掛鉤，將會影響員工積極性，只有將績效考核與利益相聯(lián)系，將工資分為固定工資和績效工資，績效工資與績效考核成正比，才能從根本上改變員工的工作動機和積極性。績效管理所涉及的考核指標繁多，這就要求醫(yī)院具備完善的績效公示系統(tǒng)。醫(yī)院績效公示系統(tǒng)可以與行政管理、醫(yī)務管理、后勤管理等系統(tǒng)相連接，可獲得所需的數(shù)據(jù)量。此外，還需派遣專人定時檢查績效公示系統(tǒng)，及時更新考核指標，設置績效風險防控措施，預防發(fā)生異常現(xiàn)象。

4 結語

隨著社會的高速發(fā)展，市場經濟的推進，數(shù)字化、信息化已成為社會主流。公立醫(yī)院是社會重要組成部分，是中國醫(yī)療服務體系的主體，因此公立醫(yī)院要緊隨時代潮流，加強自身發(fā)展。醫(yī)院的績效管理是醫(yī)院建設的重要工作內容，《任務》也具體提出薪酬制度與績效考核的指導方針，因此公立醫(yī)院要對績效管理進行細化，加強各個環(huán)節(jié)的管控，才能持續(xù)健康發(fā)展。