關于推廣電子病歷應用加快醫院信息化建設框架構建的思考

黃 敏

（安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽 合肥 230000）

1 引言

隨著我國信息化技術的不斷發展、信息化建設的不斷普及，各行各業都開始建設相關的信息化平臺，而信息化管理模式也在逐漸取代傳統的管理模式。電子病歷的建立就是信息化管理與醫院管理相結合的結果。電子病歷可以更好地提供質量管理、醫療安全檢測等，不僅很好地提升了我國醫療的質量，還保障了醫院的醫療安全[1]。而在應用的過程中，一定要遵循相關的標準、安全原則、實用原則等，這樣才可以更好地加快醫院信息化建設的步伐。而電子病歷不僅能夠全面優化醫院的運營水平和質量，也能夠在很大程度上提升醫療服務水平，因此，在醫院建立信息化平臺時，應該全面建立完善的信息化電子病歷平臺。雖然電子病歷能夠提升醫院的信息現如今如何有效解決電子病歷存在問題就是當前的重點。

2 電子病歷的優勢

2.1 規范、簡化臨床工作

電子病歷與傳統紙質病歷相比，是通過醫院信息管理系統（HIS）和相關檢查包括pacs、lis等系統匯集各科室的信息，除了能記錄病史、病程、診療經過等，還可以記錄CT、MRI等影像圖片和聲像動態，實現以病人為中心的信息集成。醫生可隨時隨地查看相關信息，快速全面掌握病人病情。

雖有統一的病歷書寫規范要求，但對于紙質病歷，手寫的隨意性很大，不同醫生書寫的病歷難以統一規范。而電子病歷的實施，必須以醫學術語的標準化為前提。電子病歷中針對診斷名稱及代碼、地區編碼、職業編碼等均制定了統一的規則，形成地區、國家和國際的標準，實現病歷書寫的標準化、規范化。

紙質病歷由醫師手工書寫，對于醫生來說，每天要接治多名患者，使用電子病歷系統中結合書寫規范和習慣設計的模板及輔助工具，可幫助醫生快速規范地完成病歷，將醫務人員從繁雜的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力投入在病人的診療中，可有效提升醫療質量。

2.2 便捷職能科室工作

對于病案部門來說，傳統病歷使用紙質保存，紙質病歷保存要求有足夠的物理空間，并且有保存期限，同時還要面對紙張磨損、老化和防火、防潮、防蛀等問題，必定要消耗大量的人力物力。電子病歷完善的存儲體系和備份方案，可以完成大容量存儲和實時存取，使用相對較小的物理空間實現大容量永久保存。

對于質控部門來說，使用電子病歷可以實現病歷的實時質控，有效提高病歷質量，形成病歷質控的良性閉環。

對于科研部門來說，電子病歷可以快速準確地為突發性、傳染性、多發性疾病提供完整的資料。

3 電子病歷的應用

3.1 信息化平臺的建立

醫院信息化平臺建立的最終目的就是將數據庫和系統前端應用進行分離，保持整個過程處于動態，最終將各個獨立的數據進行整合分類，對相應數據進行不斷更新和提取，因此，在實際使用的過程中，醫院的信息化平臺一定要技術規范，從而實現信息共享，同時在建立設計的過程中一定要更加注重安全訪問及安全控制，不斷完善醫院的信息化平臺，以此來實現病歷信息的查閱與共享。

3.2 電子病歷的建立

在建立電子病歷時，對于電子病歷中如首頁的建立一定要基于最新的衛生部住院病歷要求進行設計，在設計的過程中要全面整合多個系統中的病人病歷數據，并且一定要嚴格按照相關規范進行控制，提高查閱效率及工作效率[2]。

3.3 住院臨床信息的建立

首先，要建立相關的住院信息化平臺，根據住院臨床路徑將各個系統進行有效的整合，根據醫院的住院、診療流程進行有效結合，將系統建立在與電子醫囑有機結合的基礎上。其次，在建立過程中需要全面了解醫院的總體目標，最終在保證醫療質量、控制醫療成本、提升醫療管理水平的基礎上再提高患者的滿意度。而為了能夠更好地提升工作效率，需要分別從患者的注冊信息和患者查詢中逐步完善，從而實現端口自動識別系統間的調閱、訪問等，同時在設計好平臺以后，需要對相應的硬件也進行同樣的設計，保證數據之間的傳遞與互動，并且做好相關數據的備份與恢復系統，在信息化平臺中將數據進行最大限度地共享，提升電子病歷的運用。

4 推廣電子病歷的意義

第一，電子病歷系統的使用可以極大地提高工作效率，將醫務人員從繁重的文書書寫中解脫出來，讓患者得到更多的關懷以及更完善的治療，有利于建立良好的醫患關系；醫務人員也有更多的時間投入到科研活動，從而提高醫療技術水平。第二，電子病歷系統的使用可有效提高醫院的病歷質量，使書寫的病歷更規范、更具有科研和利用價值。第三，醫院的管理水平也邁上一個新的臺階，電子病歷為醫院的管理和考核增加一種管理手段，管理部門能監控和考核各科室的工作。電子病歷的使用，可實現病人信息的共享，使病人可以隨時隨地看到信息，可以提供紙張病歷無法提供的服務。電子病歷系統的使用，使醫院實現病歷無紙化，有效節省醫院開支，降低經營的成本，從而提高經濟效益。

5 電子病歷存在的問題及對策

5.1 重視電子病歷的安全及保密性

電子病歷的應用不可避免地要更加重視病患的信息安全問題，因為病歷記錄了病患的病情、診療過程，屬于病患個人隱私，其內容具有法律效應，因此電子病歷的安全性和保密性非常重要。病歷內容必須要嚴格管理，防止盜取或者篡改，只有被授權的單位或者醫護人員才可以查閱相關資料。醫護人員必須要遵循操作標準和守則，設立查閱、修改和使用電子病歷的授權，自覺維護電子病歷信息安全，避免泄露。相關部門則需要定期組織培訓相關的使用操作標準，建立科學合理的電子病歷管理規范，加強檢查管理力度，提升醫護人員的信息保密意識、安全意識及法律意識[3]。

5.2 拒絕雷同病歷提升病歷質量

相同的疾病在不同的個體、不同的階段，其病變的程度和病情的好壞都不盡相同，因此臨床的表現也會出現差異。電子病歷雖然能夠很好地減輕醫護人員書寫病歷的時間，但是醫生利用復制粘貼等功能，導致病歷出現了雷同，不同的病人、病變程度、發病情況卻出現了相同的癥狀、體征等。無意義的雷同病歷，不僅不能反映出每個病人的癥狀特點，也沒有相應的研究價值，醫生也很難通過病歷的積累對病患做出相應的治療，提升業務水平，并且還存在著一定的醫療糾紛的隱患等各種問題。因此，醫療人員在填寫病歷的時候，一定要根據病人的實際情況、病變程度、病情情況等進行填寫，不可復制粘貼，要真實地反映出病患的病情發生、發展過程等實際情況，醫院相關部門一定要加大對病歷的質量檢查情況，對不合格的病歷進行處罰及重寫，從而提升電子病歷的質量。

5.3 建立統一處理平臺

電子病歷具有一定的傳輸性和共享性，因此就需要一個科學統一的處理平臺，來實現信息的高效傳輸。醫院在建立信息化平臺時應該積極地運用信息技術手段，建立統一的電子病歷處理平臺。這樣不僅可以很好地實現電子病歷信息的高效傳輸，還能整體提升醫院的信息化處理能力，同時獨立的信息化平臺，可以有效地保護電子病歷的信息安全。

6 結語

醫院信息化建設的實踐過程中，電子病歷是最直接的體現，不僅整體提升了醫院的診療服務水平，還能優化醫院的信息化發展。而電子病歷的共享與數據傳輸也能夠不斷地提升醫療工作的效率及水平，增強患者的治療滿意度，進一步完善電子病歷的存檔及臨場記錄治療，改善醫療檔案信息化管理的水平，推動醫療系統信息化的不斷創新。并且能夠在新的醫療環境下，建立一整套的科學管理模式，減少醫療事故和醫療糾紛的事件發生，不斷提升醫療服務的質量，從而推動醫院信息化的不斷發展。