超聲引導下豎脊肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除患者術后鎮(zhèn)痛的影響

章曉丹 王宏宇 張勇 韓流

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院南京市第一醫(yī)院麻醉科 210006

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為膽囊疾病手術治療的“金標準”［1］。目前的鎮(zhèn)痛方式多種多樣，主要有藥物鎮(zhèn)痛與區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。目前用于區(qū)域阻滯的鎮(zhèn)痛技術有切口局部浸潤［2］、腹直肌鞘阻滯［3］、腹橫肌平面阻滯［4］、腰方肌阻滯［5］、豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）［6］和胸椎旁阻滯［7］。ESPB 是一種新的區(qū)域阻滯技術，2016 年Forero 等［8］首次用于治療胸背部帶狀皰疹等神經病理性疼痛，是繼腰方肌阻滯后第二種可以兼顧軀體痛及內臟痛的筋膜間隙阻滯，目前對其作用機制、適應癥、最佳阻滯部位、局麻藥用量和濃度以及并發(fā)癥等仍在探索階段。國外已有病例報道將ESPB 用于LC 手術，證實其鎮(zhèn)痛的有效性［9-10］。ESPB 操作簡單，阻滯平面廣泛，但是否可為上腹部手術提供良好的鎮(zhèn)痛？故本研究采用前瞻、隨機、對照和單盲的方法，研究超聲引導下ESPB 對LC 后羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）有效性與安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，術前與患者本人或家屬簽署知情同意書。選擇2019 年3—5 月擇期在全麻下行LC 患者58 例。入組標準：性別不限，年齡范圍為18～70 歲，BMI 18～30 kg/m2，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級；排除標準：穿刺部位感染，凝血功能異常，局麻藥過敏，嚴重心肺疾患，肝腎功能不全，長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，交流障礙或慢性疼痛病史，手術時間＞2 h。將患者隨機分成兩組：單次ESPB 聯合PCIA 組（EP 組）和單純PCIA 組（P 組）。本研究初始納入58 例患者，P 組3 例手術時間超過2 h 以及2例中轉開腹退出研究，最終共納入53例患者，EP 組29例，P 組24 例，兩組患者的性別、年齡、ASA 分級、BMI 和手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 藥物與設備 鹽酸羅哌卡因注射液規(guī)格劑量：75 mg∶10 ml，批號：LBRP，生產廠家：AstraZeneca；鹽酸羥考酮注射液規(guī)格劑量：10 mg∶1 ml，批號：BX612，生產廠家：萌蒂中國制藥有限公司；0.9%氯化鈉注射液規(guī)格劑量：10 ml，批號：9C78D6，生產廠家：中國大冢制藥有限公司。便攜式超聲（美國，sonosite 公司Edge Ⅱ）；電子注藥泵ZZB-I 和輸液裝置ZZB-150型（中國，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 麻醉方法 EP組在麻醉準備期間建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SPO2、NIBp和BIS。患者取俯臥位，通過超聲定位結合C7 棘突向尾側觸診的方法確定T7 橫突位置并標記。操作者站在患者頭端，消毒鋪巾后用無菌保護套套好超聲高頻線陣探頭。探頭正中橫切面掃描T7 橫突，探頭外移尋找到T7 橫突與肋骨交界處并標識，此位置探頭變矢狀位掃描T7 橫突尖端。此時在超聲圖像中由上至下可見皮膚、皮下組織、斜方肌、豎脊肌和橫突（圖1）。使用平面內技術，由頭側向尾側進針，針尖觸及T7 椎體橫突后，注入0.375%羅哌卡因30 ml，超聲上可見局麻藥在橫突與豎脊肌之間分別向頭側及尾側擴散（圖2）。在對側T7椎體橫突進行相同的操作。阻滯完成后觀察30 min并使用冰塊法測試阻滯平面，若無局麻藥中毒等異常反應則進入手術室進行麻醉誘導。P 組不做任何處理。麻醉誘導使用丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，舒芬太尼10 μg，瑞芬太尼1.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚和七氟烷靜吸復合維持BIS 值于40～60，瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min）靜脈泵注，術中根據肌松監(jiān)測追加順式阿曲庫銨。手術結束前30 min 給予特耐40 mg。患者蘇醒后根據疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）靜脈給予羥考酮滴定，若靜息狀態(tài)下NRS 評分≥4 分，則靜脈注射羥考酮1 mg，5 min 后重新評估NRS 評分，直至NRS 評分＜4 分，滴定完成后連接PCIA。PCIA 配方如下：羥考酮30 mg+舒歐亭8.96 mg+生理鹽水稀釋至150 ml，背景劑量0.5 ml/h，自控追加劑量5 ml，鎖定時間10 min。若靜息狀態(tài)下NRS 評分≥4 分，則靜脈追加羥考酮，直至NRS 評分＜4 分。回病房后必要時使用羥考酮靜脈滴定作為補救措施。ESPB 由一名麻醉醫(yī)師實施，全身麻醉分別由第二名麻醉醫(yī)師固定實施，術后鎮(zhèn)痛管理由第三名麻醉醫(yī)師固定實施，三位麻醉醫(yī)師對分組情況并不知情。

1.4 觀察指標 記錄術后羥考酮滴定量；滴定前、滴定完成時、1 h、4 h、8 h、12 h、16 h、24 h的靜息和咳嗽時NRS評分；術后4 h、8 h、12 h、16 h、24 h 羥考酮用量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數；術后補救鎮(zhèn)痛次數和羥考酮用藥量；術后惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留、呼吸抑制和皮膚瘙癢等不良反應；局麻藥中毒、神經損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經阻滯并發(fā)癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數據，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，如果頻數小于5 采用Fisher 確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 注藥前：旁正中矢狀位T7橫突聲像圖

圖2 注藥后：旁正中矢狀位T7橫突聲像圖

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點羥考酮用量分析比較 由表2 可見，EP 組術后羥考酮滴定量顯著少于P 組（P＜0.05）；在術后0～4 h EP 組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量顯著少于P 組（P＜0.05）；4～8 h EP組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量顯著少于P組（P＜0.01）；術后8～24 h 兩組鎮(zhèn)痛泵羥考酮用量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者不同時間點羥考酮用量比較[M（P25，P75），mg]

2.2 兩組患者不同時間不同狀態(tài)下NRS 評分比較EP 組術后1 h、4 h、8 h 的靜息和咳嗽時NRS 評分均顯著低于P組（均P＜0.05），具體見表3。

2.3 兩組患者不同時間點鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較 EP組的0～4 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數顯著少于P組（P＜0.05），4～8 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數亦顯著少于P組（P＜0.01），具體見表4。

表3 兩組患者不同時間不同狀態(tài)下NRS評分比較（,分）

表3 兩組患者不同時間不同狀態(tài)下NRS評分比較（,分）

表4 兩組患者不同時間點鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較[M（P25，P75），次]

2.4 兩組患者術后不良反應的比較 兩組術后均未進行補救性鎮(zhèn)痛。EP 組患者術后惡心1 例（3.45%）、嘔吐1 例（3.45%），P 組患者術后惡心2 例（8.33%）、嘔吐3 例（12.50%），兩組比較差異均無統計學意義（χ2=0.587、1.542，P=0.584、0.318），兩組患者均未出現尿潴留、呼吸抑制和皮膚瘙癢等不良反應。EP 組患者均未發(fā)生局麻藥中毒、神經損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經阻滯并發(fā)癥。

3 討論

LC 是一種常見的外科手術，是治療膽囊疾病的標準術式。LC 術后48 h 內是疼痛最為嚴重時期。與LC 相關的疼痛復雜且多因素，可來源于手術組織的破壞、膽囊床中游離出膽囊的損傷、門靜脈周圍神經的刺激、氣腹與腹膜間的機械化學性作用以及腹壁穿刺孔等。目前已有多種方法減輕術后疼痛，例如減少氣腹殘留、腹壁切口的局部麻醉浸潤、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、區(qū)域（硬膜外）麻醉、胸椎旁阻滯和肋緣腹橫肌平面阻滯（oblique subcostal transversus abdominus plane block，OSTAPB）。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥能緩解輕中度疼痛，但其胃腸道和心腦血管副作用限制了臨床使用；阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果好，但其副作用明顯；減少氣腹殘留，腹壁切口的局部麻醉浸潤與OSTAPB 僅可產生軀體痛的鎮(zhèn)痛效果，無法緩解內臟痛；區(qū)域（硬膜外）麻醉和胸椎旁阻滯雖然可兼顧軀體痛與內臟痛，但其操作難度大，并發(fā)癥多。

ESPB 作為一種新的區(qū)域阻滯技術作用機制尚未明確。Yang 等［11］的尸體研究認為局麻藥注入豎脊肌深面與橫突之間，可以阻滯脊神經的背側支與腹側支，部分藥物可經肋橫突上韌帶擴散至椎旁間隙，產生鎮(zhèn)痛作用。有學者在活體豬行雙側ESPB，解剖發(fā)現：所有動物胸椎前淋巴結被染色，推測可能局麻藥通過進入淋巴回流，使與淋巴實質相連的感覺神經纖維脫敏，產生臨床阻滯效果［12］。豎脊肌起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及腰背筋膜，止于肋骨肋角下緣、頸椎和胸椎橫突、顳骨乳突及頸椎和胸椎棘突。豎脊肌是由胸腰筋膜包裹，位于棘突與肋角間深溝內的縱行肌束。基于豎脊肌的解剖基礎，Chin 等［13］通過改變穿刺點將ESPB 拓展應用至腹部手術。尸體研究證實：在T7 水平注射20 ml 藥液，藥液向頭側可擴散至C5～T2，向尾側可擴散至L2～L3，可滿足了腹部手術的鎮(zhèn)痛要求。Chin 等［13-14］將ESPB 用于4 例腹腔鏡疝氣修補術和3 例腹腔鏡減重手術。在腹腔鏡疝氣手術中，患者24 h 阿片類藥物需要量及NRS評分顯著優(yōu)于TAPB與空白對照組。在腹腔鏡減重手術中，3 例患者術畢均使用了20 ml 0.25%布比卡因和5 μg/kg 腎上腺素浸潤腹腔鏡穿刺孔，然而患者蘇醒后均經歷了NRS評分大于5 分的中至重度疼痛。在實施了ESPB 后，NRS 評分均降至4 分以下，變?yōu)檩p度疼痛。Tulgar 等［6］對ESPB 在LC 患者中的應用進行了探索，結果發(fā)現ESPB 組術后需要使用芬太尼的患者例數與使用劑量、首個12 h 內鎮(zhèn)痛泵中曲馬多的使用量、24 h 內需要進行補救鎮(zhèn)痛的例數均優(yōu)于空白對照組。

本研究與前人的研究結果一致。在LC 手術中，單次ESPB聯合PCIA鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純PCIA組。EP組術后1 h、4 h、8 h的靜息和咳嗽時NRS評分低于P組；EP組術后羥考酮的滴定量、術后0～4 h 及4～8 h 的鎮(zhèn)痛泵按壓次數及羥考酮用量均顯著少于P 組。主要原因可能是ESPB 兼有軀體痛及內臟痛的鎮(zhèn)痛作用，為LC 患者提供了完善的鎮(zhèn)痛。然而單次阻滯作用時間有限，所以術后8～24 h兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數以及羥考酮用量無明顯差異。Tulgar 等［6］研究發(fā)現單次ESPB 鎮(zhèn)痛效果持續(xù)至術后12 h，而本研究中鎮(zhèn)痛有效時間僅持續(xù)至術后8 h，這可能與選擇的局麻藥種類不同有關。Tulgar 等［6］的研究中，PCIA 設置的曲馬多給藥劑量偏小，自控給藥間隔時間過長，所以數名患者因鎮(zhèn)痛不足，給予了補救鎮(zhèn)痛，而本研究中兩組患者無1 例需要補救鎮(zhèn)痛。此外，本研究還進行了阻滯平面的測定，多數患者術前和術后未能測除類似硬膜外麻醉后出現的阻滯平面，可能為豎脊肌平面阻滯中羅哌卡因僅能通過擴散和滲透阻滯脊神經的部分感覺神經產生鎮(zhèn)痛作用而非完全阻滯。本研究中行ESPB 阻滯的29 例患者均未出現嚴重低血壓、心動過緩、局麻藥中毒、神經損傷、血腫形成及穿刺部位感染等神經阻滯并發(fā)癥。

值得提出的是在臨床工作中，LC 手術可用OSTAPB 進行術后鎮(zhèn)痛，但術前阻滯可能會影響術者手術操作，術后由于手術操作或CO2漏入腹壁組織的影響，有時在超聲圖像上辨別肌肉層次比較困難，此外手術切口敷料的部位與OSTAPB 穿刺部位重合也限制了OSTAPB 在上腹部手術術后鎮(zhèn)痛的使用。而ESPB 穿刺部位在患者背部，遠離手術區(qū)域。術前阻滯不影響手術操作，術后阻滯不受手術操作影響，為臨床工作帶來便利。

在本次研究中主要存在以下不足：（1）未置管研究連續(xù)神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果；（2）僅設置單一濃度及容量的局麻藥，未對不同濃度及容量的局麻藥進行系統研究。

綜上所述，超聲引導下ESPB 可以顯著減少LC 術后羥考酮PCIA 用量，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方式，值得進一步研究。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。