腕關節鏡下Outside-in褥式縫合治療PalmerⅠB型三角纖維軟骨復合體損傷

曲玉磊，宋坤修，趙多偉，劉小智，劉永濤

（濱州醫學院附屬醫院 手顯微外科，山東 濱州 256600）

三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)是一組復雜的軟骨和韌帶結構，將橈腕關節和橈尺遠側關節分開[1]。TFCC位于尺骨和尺側腕骨（對應于月骨及三角骨）之間，由三角纖維軟骨盤(關節盤)、橈尺遠側關節掌背側韌帶、半月板同源物(尺側半月板)、尺三角韌帶、尺月韌帶、橈尺三角韌帶、尺側副韌帶以及尺側腕伸肌腱鞘共同組成[2]。1991年Bednar等[3]發現TFCC主要由骨間前、后動脈供血，TFCC的周邊約占20%區域有血供，也稱為可修復區，中心約80%區域無血管，也稱為清創區。PalmerⅠB型損傷是指TFCC尺側撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折，伴有尺骨莖突骨折的TFCC損傷可能有下尺橈關節不穩定，該型損傷的患者通常表現為患肢握力下降、腕尺側疼痛以及下尺橈關節不穩定[4]。2018年5月-2019年8月，我院采用腕關節鏡下Outside-in褥式縫合治療TFCC損傷中PalmerⅠB型患者共37例，經過長期隨訪觀察，患者術后均取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男23例，女14例；年齡18～53歲，平均35歲。均為Palmer分型中ⅠB型，且不存在尺骨正向變異與尺骨莖突骨折。經病史、查體、X線及MRI等輔助檢查，診斷為TFCC損傷。納入指標：⑴患者有外傷史，如典型的腕關節旋前位的摔傷或扭傷病史；⑵有腕尺側疼痛；⑶查體：腕關節痛性彈響、腕尺側按壓痛、患肢橈尺遠側關節活動度比對側增大；⑷腕關節MRI提示：三角纖維軟骨復合體信號強度及形態改變，如TFCC損傷處在T2WI表現為點狀、片狀高信號；⑸腕關節鏡下探查證實TFCC損傷為PalmerⅠB型；⑹病程3個月～1年，所有患者在手術前經過3個月保守治療后效果差，患者要求手術治療。排除指標：⑴X線提示存在尺骨正向變異、橈骨遠端及尺骨莖突等部位骨折者；⑵Palmer分型中其他類型；⑶數據不完整者，如失訪等；⑷完善相關術前檢查，存在手術禁忌證者。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，患肢臂叢神經阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶，常規消毒鋪單后，將患肢平放于手術臺上，安裝牽引架，取約束帶將上臂固定于牽引架底座上，中、環指套上指套將前臂懸吊于牽引架上，保持患肢肩關節外展90°，肘關節屈曲90°體位，施加縱向牽引力以拉伸腕關節間隙，牽引重量為4～6 Kg（10～15磅），術中根據具體情況，適當調整牽引力。首先體表定位標記 3-4、6 R、6 U入路（圖1），橈骨遠端Lister結節遠端約0.5 cm處，用10號針頭刺入橈腕關節，根據解剖調整入針角度，用15號刀片縱行切開皮膚約2.0 mm，用直的蚊氏鉗鈍性分開軟組織進入關節囊。沿3-4入路插入腕關節鏡，在腕關節鏡直視下，采取經皮透視法建立6 R、6 U入路。沿6 R入路進入刨刀清理腕關節腔內增生的滑膜組織或纖維瘢痕組織以及關節腔內的飄絮物（圖2），充分暴露手術視野，沿6 R入路進入探鉤通過蹦床試驗（the trampoline test）（圖 3）、鉤試驗（the hook test）（圖4）探查TFCC損傷部位，證明TFCC損傷為Palmer分型中ⅠB型（圖5）。探查清楚后，采用Outside-in褥式縫合技術，腕關節鏡經3-4入路插入，于6 U入路處取長約2.0 cm縱向切口，血管鉗鈍性分離至關節囊，注意保護尺神經背側支，將3/0普利靈滑線穿入18號套管針并制作成Lasso線環（圖6），于關節鏡直視下，將Lasso線環套管針斜面朝上由下斜向上于6 U入路處穿入并刺過軟骨盤，于TFCC撕裂處橈側緣3.0 mm處穿出，慢慢退出套管針，把Lasso線環留在腕關節腔內（圖7），該進針點即為縫合TFCC的進針點。然后根據TFCC撕裂范圍定位縫線出針點，將3/0縫線穿入18號套管針制成單線，將單線套管針沿定位的縫線出針點穿入，同樣方法退出套管針。用蚊式鉗經6 R入路將Lasso線環和單線拉出腕關節腔外（圖8），在腕關節腔外將單線穿過Lasso線環，從6 U入路緩慢拉出Lasso線環，將單線從6 R入路抽回，從6 U進針點帶出，于6 U入路處打結，完成第一針縫合（圖9）。根據TFCC損傷的范圍，可重復上面縫合步驟。

圖1 體表定位標記3-4、6R、6U入路；圖2 腕關節鏡下刨刀清理關節腔；圖3 蹦床試驗；圖4 鉤試驗；圖5 腕關節鏡下探查TFCC尺側緣撕裂；圖6 3/0縫線穿入18號套管針并制作成Lasso線環；圖7、8穿入TFCC的Lasso線環并用蚊式鉗將其帶出腕關節腔外；圖9 縫合損傷的TFCC

1.3 術后處理

術后常規石膏固定患肢4周，避免患者腕關節旋前及旋后活動。常規應用消炎、消腫、改善微循環及止疼等藥物對癥治療。4周后拆除石膏，囑患者循序漸進行患肢腕關節功能訓練。術后第3個月時均復查患肢腕關節MRI。所有患者出院后1、3、6、12個月于門診進行隨訪，指導患者進行康復訓練，最長隨訪18個月。

1.4 隨訪評價指標

測量并記錄患者術后腕關節的掌屈、背伸、旋前及旋后的活動度（圖10）；患肢的握力（圖11）；腕關節MRI（術后第 3個月）（圖 12，13）；腕關節 VAS 疼痛評分；腕關節的功能評分（改良Mayo評分）。

圖10 腕關節鏡術后1年腕關節掌屈、背伸、旋前及旋后功能； 圖11 腕關節鏡術后1年患肢握力基本達到正常

圖12 術前MRI下三角纖維軟骨復合體損傷（箭頭所示）

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，計量數據采用（±s）表示，術前及術后比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后均未出現傷口感染，經6～18個月隨訪，平均（12.60±3.10）個月，末次隨訪時37例，患者腕關節屈伸、旋前旋后活動度較術前改善（P＜0.05）；患肢握力達到正常，與健側基本一致，能滿足原先的生活工作要求；術后復查MRI可見三角纖維軟骨復合體信號強度及形態較術前恢復；腕關節VAS疼痛評分、腕關節的功能評分均有統計學意義（P＜0.05，表1）。按照改良Mayo評分標準評定，優28例，良7例，可2例，優良率為95%。

表1 術前與術后（末次隨訪）各項指標比較（±s，°，分）

表1 術前與術后（末次隨訪）各項指標比較（±s，°，分）

時間 n V A S疼 屈伸 旋前旋后 改良M a y o痛評分 活動度 活動度 評分術前 3 7 6.9 2±1.1 6 1 2 0.2 7±9.6 4 1 1 0.0 5±6.1 4 6 5.0 5±5.7 0術后 3 7 1.4 9±0.9 0 1 6 0.2 4±6.6 9 1 5 9.1 6±8.9 7 8 9.8 6±4.1 8 t值 2 6.7 1 -2 0.9 4 -2 6.9 2 -2 0.7 7 P值 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0

3 討論

在以往腕尺側疼痛的患者中，往往容易漏診TFCC損傷，近年來隨著外科醫生對TFCC認識的加深，逐漸重視了對TFCC損傷的診治。三角纖維軟骨復合體(TFCC)是一組復雜的軟骨和韌帶結構，將橈腕關節和橈尺遠側關節分開。由于TFCC解剖位置和功能的特點，導致TFCC容易受到外傷和磨損，TFCC損傷后通常導致患肢握力下降、腕尺側疼痛以及下尺橈關節不穩定。

其損傷機制主要為創傷性或退變性。TFCC損傷分型目前還普遍采用國際通用的Palmer對TFCC損傷的分型[5]。1989年，Palmer將TFCC損傷分為Ⅰ型創傷性損傷及Ⅱ型退變性損傷兩大類。其中ⅠB型屬于創傷性損傷的一種，其表現為TFCC尺側撕脫，可能伴有尺骨莖突骨折，伴有尺骨莖突骨折的TFCC損傷可能有橈尺遠側關節不穩定。ⅠB型為臨床上常見的TFCC損傷類型。目前外科醫生認為TFCC損傷的準確診斷存在困難，學者們認為臨床檢查是正確診斷基石，腕關節鏡是診斷TFCC損傷“金標準”[6]。診斷主要依靠病史、臨床癥狀和輔助檢查。患者多數有外傷史，通過詢問病史可得知受傷原因如前臂旋前位跌倒、腕背伸或腕尺側直接撞擊病史。

圖13 術后3個月MRI下TFCC信號強度及形態較術前恢復

臨床癥狀：一般表現為腕尺側疼痛如擰布和舉高重物時[7]，腫脹、腕關節活動受限。查體：⑴腕關節痛性彈響：患者前臂垂直位時放松腕關節，檢查者一手緊緊握住橈骨，另一手前后活動尺骨，與對側相比活動度增大并伴有“咔嗒”聲；⑵按壓痛：按壓患者尺骨莖突與尺側腕屈肌肌腱之間，尺骨頭與三角骨之間可產生明顯疼痛，即為“尺骨凹”試驗（+），此處為TFCC損傷最佳觸診按壓痛位置[8]；⑶“琴鍵征”：患者的手平放在桌上前臂向下用力，如果存在橈尺遠側關節半脫位，尺骨頭向背側凸起，放松后回到初始位置為（＋）[9]；⑷“尺腕應力試驗”又稱為“TFCC研磨試驗”：患者前臂垂直位時腕部最大尺偏、軸向應力下做被動旋后、旋前時引起腕關節尺側疼痛為（＋）。輔助檢查：⑴X線平片，在拍攝X線平片時，中性位置是必不可少的，因為手的旋轉會導致尺骨長度偏差，X線可顯示是否存在骨折、尺骨正向變異、腕三角間隙異常等問題[10]；⑵核磁共振（MRI）顯示三角纖維軟骨復合體信號強度及形態改變，MRI對于腕部疼痛的無創評估有非常重要的作用，具有協助診斷意義[11]；⑶腕關節鏡是診斷TFCC損傷的“金標準”，目前研究表明腕關節鏡是探查TFCC損傷最敏感及準確的工具[12]。在腕關節鏡檢查中，有幾種特殊檢查方式評估TFCC的損傷，如蹦床試驗（The trampoline test）通過使用探針在TFCC水平部施加壓力來評估水平部分的緊張性，如果呈現柔軟和波浪狀，即表示TFCC周圍的撕裂[13]；鉤試驗（The hook test）可用于評估TFCC的深層纖維的完整性，通過將探針插入TFCC水平部分的尺骨最邊緣施加牽引力來完成。鉤試驗為陽性時，TFCC可以向橈腕關節中心以遠距離和徑向方向拉遠[14]。

目前對于TFCC損傷治療應該以恢復腕關節功能和緩解腕尺側疼痛為原則，治療方式分為保守治療和手術治療。多數學者認為對于外傷導致ⅠB型損傷的患者可先采取保守治療方法，包括：休息、支具制動（通常將腕關節固定4周）、非甾體類抗炎止痛藥、激素封閉治療。通過上述治療方式，還有大部分患者保守治療失敗，臨床上保守治療3個月無效者，考慮手術治療[15]。手術治療方式包括開放性手術和微創性（腕關節鏡）手術兩類。TFCC損傷的開放性手術首次是在1994年Cooney等[16]報道的治療急性TFCC損傷。而腕關節鏡下診斷及治療TFCC損傷最早在1988年由Roth等報道[17]。由于關節鏡下修復TFCC損傷具有手術損傷小、恢復時間短的優點，受到外科醫生和患者關注，成為目前治療TFCC損傷的主要方式[18]。針對PalmerⅠB型TFCC損傷，腕關節鏡下可采取 Outside-in、Inside-out、All-inside等縫合技術[19]。

我們認為Outside-in縫合方式具有以下優勢：操作技術相對簡單；縫合所需設備容易獲得；縫線斷裂的可能性低；尺神經手背支損傷的可能性低。同時該縫合方式也存在一些缺點：鏡下18 G套管針穿刺撕裂TFCC橈側緣時較困難；對術者鏡下操作技術要求較高；易在皮膚下觸及縫合結，引起不適；存在損傷尺神經手背支可能[20]。針對尺神經手背支損傷，我們在構建6 U切口時，切開皮下后，采用鈍性分離以保護尺神經手背支。在治療效果上，2001年，Husby等[21]學者報道35例TFCC損傷患者，通過長期隨訪，平均時間為39個月，17%的患者疼痛消失，9%的患者遺留重度疼痛。Husby是對TFCC損傷中所有類型進行的研究，而我們研究對象僅為TFCC損傷中的PalmerⅠB型，該類型在臨床上較為常見，采用腕關節鏡下Outside-in褥式縫合技術，經過長期隨訪，平均12個月，術前按照改良Mayo評分，良4例，可20例，差13例，優良率為11%，術后按照改良Mayo評分，優28例，良7例，可2例，優良率為95%。

綜上所述，經過長期隨訪發現，腕關節鏡下采用Outside-in褥式縫合方式治療Palmer分型中ⅠB型TFCC損傷，臨床效果確切有效。