帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)術(shù)中的應(yīng)變策略

沈美華，楊伽捷，施凱兵，沈靈杰，施曉健

（南通市海門區(qū)人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 南通 226100）

跗外側(cè)動脈皮瓣是以跗外側(cè)動脈為主要供血系統(tǒng)的軸型皮瓣，皮瓣位于足背外側(cè)，厚薄適中，質(zhì)地良好。鄰近轉(zhuǎn)位可修復(fù)外踝、跟腱、足背、足底創(chuàng)面；逆行轉(zhuǎn)位可修復(fù)前足皮膚缺損[1-2]；游離移植可修復(fù)手部創(chuàng)面[3-6]；也可改善糖尿病足等肢體遠端血供障礙[7-9]。跗外側(cè)動脈皮瓣雖然是足踝外科常用的一種皮瓣，但在臨床應(yīng)用過程中，仍會出現(xiàn)一些棘手的問題。為了避免醫(yī)務(wù)人員再次發(fā)生類似的錯誤或疏忽，我們對2016年1月-2019年12月收治的5例帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣游離過程中出現(xiàn)的失誤、心得進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男4例，女1例；年齡49～65歲，平均54歲。致傷原因：交通事故傷2例，砸軋傷2例，機器絞傷1例。所有患者均為前足、中足損傷后皮膚軟組織缺損，伴有不同程度的跖骨、跗骨骨折、脫位，趾伸肌腱外露，創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，肉芽組織新鮮。清創(chuàng)后軟組織缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×5.0 cm；切取帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣面積：4.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.0 cm。外傷至手術(shù)時間為 3 h～15 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位及足背動脈損傷程度，評估跗外側(cè)皮瓣的可行性，如前足近端缺損，則選順行帶蒂跗外側(cè)動脈島狀皮瓣；如前足遠端缺損，則選逆行帶蒂跗外側(cè)動脈島狀皮瓣。

受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清除創(chuàng)面內(nèi)感染、失活組織，使之成為相對清潔創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計布樣。

供區(qū)準(zhǔn)備：按跗外側(cè)動脈的體表投影線：內(nèi)外踝連線下方2.6 cm，足背動脈的搏動點至第5跖骨基底的連線為軸，該軸線與趾短伸肌外緣的交點為皮支穿出點，此點為皮瓣的中心點。多普勒超聲測出該軸和中心點，以此為中心，用記號筆沿布樣描出皮瓣的范圍。切取層面在深筋膜的深面、骨膜及肌腱腱周膜的淺面。

皮瓣切取：按皮瓣切取的原則，切取帶蒂跗外側(cè)動脈皮瓣。皮瓣游離過程中，動態(tài)觀察其血運，如出現(xiàn)血運不良，用溫鹽水熱敷、血管周圍罌粟堿濕敷，反復(fù)多次仍不見改善，則采取如下應(yīng)變策略。

⑴皮瓣的一側(cè)邊緣已經(jīng)剝離，切斷趾短伸肌，將其在皮瓣內(nèi)抽出，保留現(xiàn)有進入皮瓣內(nèi)的皮穿支、肌皮穿支，以軸心血管的走行為中心，根據(jù)血管蒂的方向和張力，調(diào)整皮瓣的縮放大小、切取方向、蒂部扭轉(zhuǎn)角度。順行轉(zhuǎn)移皮瓣，在趾總伸肌腱下完成轉(zhuǎn)位。逆行轉(zhuǎn)移皮瓣，切斷跗外側(cè)動脈近端主干，以跗外側(cè)動脈終末前支或終末后支為蒂，完成轉(zhuǎn)位，切斷的趾短伸肌均予重新修復(fù)；⑵皮瓣的兩側(cè)邊緣部分剝離，再次檢查跗外側(cè)動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內(nèi)。若帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側(cè)部分，逆行分離動脈主干，尋找足部動脈的其他分支進行吻合，重建皮瓣血供。若穿支未帶入，則游離跗外側(cè)動脈在足背動脈的起始點，皮瓣轉(zhuǎn)位時，將其與皮瓣內(nèi)的表淺靜脈端端吻合形成靜脈動脈化的非生理性皮瓣；⑶皮瓣的邊緣全部已經(jīng)剝離，發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈皮瓣內(nèi)無可供吻合的動脈，牽開趾總伸肌腱及趾短伸肌，將深筋膜制成隨意型或軸型或游離跗外側(cè)動脈筋膜瓣，表層皮膚削薄成全厚皮片回植。皮瓣供區(qū)游離皮片移植。術(shù)后精心護理。

2 結(jié)果

本組5例均獲得6～24個月隨訪。其中通過切斷趾短伸肌，順行跗外側(cè)動脈皮瓣1例，逆行跗外側(cè)動脈終末支蒂皮瓣1例；采用跗外側(cè)動脈終末前、后穿支與弓形動脈吻合的跗外側(cè)動脈皮瓣2例；帶蒂跗外側(cè)動脈筋膜瓣及表層皮膚削薄成全厚皮片回植1例。5例皮瓣及植皮全部成活，傷口無感染，所有患者均能正常行走，皮瓣質(zhì)地、彈性良好，外觀無明顯臃腫，皮膚輕度色素沉著，無磨損及破潰。

典型病例：患者 男，38歲，因車禍致左足背皮膚碾軋、撕脫2 h入院。入院診斷：左足背皮膚、軟組織壞死。患者入院后拒絕外科手術(shù)治療，予局部換藥、抗感染治療一周后，左足背皮膚大片壞死、感染伴深層組織外露（圖1)，清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左足背皮膚缺損，足背中央長伸肌腱、跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、舟狀骨外露，跖跗關(guān)節(jié)面裸露，足背內(nèi)側(cè)無血管神經(jīng)肌腱等深層組織外露（圖2)。再次予外科換藥治療10 d后，為減少供區(qū)損傷，設(shè)計鄰近帶蒂跗外側(cè)動脈修復(fù)足背中央創(chuàng)面。術(shù)中游離跗外側(cè)動脈的起始處（圖3)，皮瓣游離過程中發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈與皮瓣分離，仔細檢查發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈終末前、后穿支均帶入皮瓣內(nèi)（圖4）。掀起外側(cè)趾總伸肌腱及趾短伸肌，逆行分離動脈主干至足夠長度后切斷，與足背遠端的弓形動脈吻合，重建皮瓣血供。足背內(nèi)側(cè)及皮瓣供區(qū)游離皮片移植（圖5)。術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗痙攣、抗栓塞治療。術(shù)后2周拆線，皮瓣及皮片完全成活，傷口無感染，外形美觀，質(zhì)地滿意（圖6）。

圖1 足背皮膚大片壞死

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖3 跗外側(cè)動脈起始處

圖4 跗外側(cè)動脈終末支

圖5 皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖6 術(shù)后2周隨訪，皮瓣成活

3 討論

3.1 跗外側(cè)動脈的應(yīng)用解剖

跗外側(cè)動脈恒定的由足背動脈發(fā)出，起始外徑(1.5±0.2)mm。跗外側(cè)動脈發(fā)出后，斜經(jīng)舟骨表面，繼而穿趾短伸肌深面，緊貼骰骨表面行至第5跖骨基底部附近。跗外側(cè)動脈自發(fā)出點至骰骨表面干長(2.3±0.5)cm，有兩條伴行靜脈。跗外側(cè)動脈沿途發(fā)出多條分支營養(yǎng)骨、趾短伸肌以及皮膚。足外側(cè)區(qū)、外踝前區(qū)、小腿前外側(cè)區(qū)是多源性供血區(qū)。腓動脈穿支降支循外踝前外側(cè)下行，在踝溝處與外踝前動脈吻合；吻合后的動脈經(jīng)趾短伸肌表面，沿腓骨短肌腱前緣走向足前外側(cè)，達第5跖骨基底部后方與跗外側(cè)動脈吻合；跗外側(cè)動脈穿腓骨短肌腱深面，行向足后外側(cè)，與跟外側(cè)動脈終末支相吻合[10]。

外踝后動脈跟外側(cè)支為腓動脈的終末支，外徑(1.0±0.3)mm。外踝前動脈降支外徑(1.3±0.3)mm，沿外踝前緣向下走行，在外踝尖的水平分為前、后支，后支與跟外側(cè)支吻合，占97.9%，吻合處外徑(0.8±0.3)mm；前支與跗外側(cè)動脈吻合，占91.6%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm；跗外側(cè)動脈發(fā)出分支與弓形動脈或第4跖背動脈吻合，占95.8%，吻合處外徑(0.6±0.2)mm。足背外側(cè)皮神經(jīng)與足背中間皮神經(jīng)司足背外側(cè)皮膚的感覺[11-12]。

3.2 跗外側(cè)動脈皮瓣游離失誤的原因

⑴術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備不充分。對于創(chuàng)傷造成的污染、炎癥創(chuàng)面，應(yīng)盡早進行地毯式清創(chuàng)，為皮瓣修復(fù)創(chuàng)造條件，不能一味地依靠抗生素及床邊換藥來創(chuàng)造一個無菌的受區(qū)環(huán)境；⑵皮瓣的應(yīng)用解剖不熟悉。對于跗外側(cè)動脈的走行不熟悉，其中包括血管的起始點、體表投影線、血管走行的層次、穿支的類型、數(shù)量、直徑的陌生，導(dǎo)致剝離皮瓣時引起皮瓣與血管主干分離致皮瓣血供障礙。跗外側(cè)動脈體表投影線上，肉眼可見1～2條淺表靜脈，若對血管的類型辨認不清，易將靜脈誤認為動脈或誤傷血管。因此，術(shù)前我們應(yīng)掌握跗外側(cè)動脈皮瓣的基礎(chǔ)解剖，通過翻閱資料、查閱文獻以及手機上下載3D解剖軟件，直觀地了解皮瓣的空間解剖結(jié)構(gòu)；⑶皮瓣設(shè)計有誤。軸型皮瓣的設(shè)計超過了軸心血管供應(yīng)的范圍和能力；血管變異，軸心血管缺如、解剖變異，或與鄰近血管共干，使皮瓣按常規(guī)切取后未能將軸心血管帶入皮瓣內(nèi)。因此，術(shù)前可通過CTA血管造影，評估供區(qū)或受區(qū)血液循環(huán)情況，也可用多普勒超聲探測血管走行，分支、皮支的穿出點，為血管定位提供有力的影像學(xué)依據(jù)；⑷其他因素。包括患者全身情況、醫(yī)療團隊人員、患者依從性、醫(yī)患溝通效果等，都是影響手術(shù)成敗的因素。

3.3 跗外側(cè)動脈皮瓣游離失誤時的應(yīng)變策略

一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮瓣游離失誤時，應(yīng)立即停止手術(shù)。據(jù)解剖發(fā)現(xiàn)，外踝后動脈跟外側(cè)支、外踝前動脈降支、跗外側(cè)動脈與第4跖背動脈吻合形成足背外側(cè)動脈鏈，故擴大了足背外側(cè)皮瓣的切取面積，增加了臨床應(yīng)用的靈活性和應(yīng)變性。故我們需快速調(diào)整原方案，果斷采取應(yīng)變措施，挽救皮瓣。

首先，放開止血帶，動態(tài)觀察皮瓣的血供，為下一步制定治療方案提供參考。

⑴皮瓣的一側(cè)邊緣已經(jīng)剝離，跗外側(cè)動脈緊貼骨面，趾總伸肌腱及趾短伸肌呈“竹排”樣從跗外側(cè)動脈表面穿過。切斷趾短伸肌，盡可能保留趾總伸肌腱，沿肌肉的走行將趾短伸肌在皮瓣內(nèi)抽出，保留現(xiàn)有進入皮瓣內(nèi)皮穿支、肌皮穿支，疏松縫合皮瓣邊緣，防止皮瓣與穿支分離、扭轉(zhuǎn)、損傷，確認血管蒂完全進入皮瓣后完成轉(zhuǎn)位。皮瓣順行轉(zhuǎn)移時，將皮瓣卷曲，通過趾總伸肌腱下隧道完成轉(zhuǎn)位。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時，切斷跗外側(cè)動脈近端主干，以跗外側(cè)動脈終末前支或終末后支為蒂，完成創(chuàng)面的修復(fù)，切斷的趾短伸肌均予重新修復(fù)。

⑵皮瓣的兩側(cè)邊緣部分剝離，再次檢查跗外側(cè)動脈終末前穿支或終末后穿支有無帶入皮瓣內(nèi)[12]。若順利帶入，則掀起趾總伸肌腱及趾短伸肌外側(cè)部分，逆行分離動脈主干，盡可能游離足夠長度的血管蒂后，果斷切斷，然后尋找足部動脈的其他分支，將其完成吻合，重建皮瓣的血供；若發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動脈遠端穿支未帶入皮瓣內(nèi)，則游離跗外側(cè)動脈在足背動脈的起始點，皮瓣轉(zhuǎn)位時，將其與皮瓣內(nèi)的表淺靜脈在入皮瓣處行端端吻合，形成一個靜脈干動脈化非生理性皮瓣[13]。林大木等[14]采用大鼠背部單側(cè)三血管體穿支皮瓣模型，發(fā)現(xiàn)動脈血對多血管體穿支皮瓣遠端靜脈進行增壓后能明顯提高其存活率。因此，非生理性皮瓣也能順利成活。

⑶皮瓣的邊緣全部已經(jīng)剝離，皮瓣內(nèi)無可供吻合的動脈，這主要是皮瓣與深層的血管蒂分層所致。眾所周知，深筋膜淺層和深層存在著豐富的血管網(wǎng)，彼此吻合形成筋膜血管網(wǎng)循環(huán)系統(tǒng)，其血供主要來源于主干動脈的穿支和肌皮穿支。利用該供血系統(tǒng)，我們根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的需要，將其制成隨意型或軸型或游離筋膜瓣完成創(chuàng)面的修復(fù)。表層的皮膚削薄成斷層皮片回植于筋膜瓣表面，挽救皮瓣。也有作者如申立林等[15-16]應(yīng)用腘動脈皮支游離皮瓣作為跗外側(cè)動脈皮瓣切取失敗后的補救。

總之，皮瓣移植成功的前提是充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中縝密設(shè)計，再加上精湛的顯微外科技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗。即使術(shù)前準(zhǔn)備不足，術(shù)中出現(xiàn)解剖變異或設(shè)計有紕漏或切取時誤傷血管，主要秉承皮瓣切取的原則，沉著冷靜應(yīng)對，通過其他可利用的渠道或資源，創(chuàng)造條件，另辟蹊徑，尋找可行性方案為皮瓣成活贏得一線生機。手術(shù)時切莫慌亂無神，抱僥幸心理，祈求蒙混過關(guān)，最終只會造成手術(shù)失敗的局面，對患者造成經(jīng)濟及身體上的損失。