跗骨竇微創切口與外側L形切口治療跟骨骨折的療效對比研究

張敏，馮錫光，陳俊柱，鄒建榮

（英德市人民醫院 骨科，廣東 清遠 513000）

跟骨骨折發生率雖然僅占全身骨折的2%，主要發生于從事體力勞動的青壯年人群，但若治療效果不佳，會對患者家庭和社會造成較大的負擔[1]。跟骨骨折的致病原因常為高處墜落后足跟著地，是跗骨骨折最常見的損傷類型之一，有學者報道跟骨骨折發生率超過跗骨骨折總發生率的一半以上，且常常累及較多個關節，臨床預后差，并發癥發生率高[2]。對于復雜的跟骨骨折，切開復位內固定是目前常用的治療方法，既往手術多采用經外側L形切口，盡管術中、術后可采用多種保護措施，但術后切口皮緣壞死、感染等并發癥的發生率仍極高[3]。隨著微創骨科技術的發展，經跗骨竇切口微創內固定治療跟骨骨折近年來得到普遍認可[4]。此切口可直接顯露距下關節面，骨折復位、固定簡便，手術采用橫行小切口，對皮瓣血運影響小，術后極少發生切口邊緣壞死等并發癥，且經此切口更加容易恢復Bohler角、Gissane角。本文將2016年4月-2019年12月我院收治的60例跟骨骨折病例，根據手術入路不同分為兩組，并進行回顧性分析研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例跟骨骨折病例，根據手術入路不同將其分為觀察組（跗骨竇切口，n=30）與對照組（L形切口，n=30）。觀察組男18例，女12例；年齡24～59歲，平均45.6歲。左側12例，右側18例。SandersⅡ型骨折18例，SandersⅢ型骨折16例；對照組男17例，女13例；年齡22～56歲，平均43.5歲。左側13例，右側17例。SandersⅡ型骨折19例，SandersⅢ型骨折11例。

1.2 病例納入與排除標準

納入標準：⑴年齡 20～60歲；⑵骨折類型為SandersⅡ～Ⅲ型；⑶骨折均為閉合性；⑷未合并同側、對側肢體其他部位骨折；⑸患者無循環系統、消化系統、內分泌系統基礎性疾病；⑹患足及身體其他部位無皮膚感染性疾病；⑺患者受傷至手術時間在兩周以內。

排除標準：⑴SandersⅠ型無移位的跟骨骨折；⑵未規律隨訪、隨訪資料不全者；⑶隨訪時間短于1年者；⑷合并其他基礎性疾病、一般情況較差者。

1.3 手術方法

本組所有病例均采用椎管內麻醉，健側臥位，大腿跟部上充氣式止血帶，根據患者體型大小、收縮壓高低調節止血帶壓力（35～45 kPa）。

觀察組：切口起于外踝尖下方約一橫指處，遠端指向第4跖骨基底部，長4.0～5.0 cm。依次逐層切開皮膚、淺筋膜，于切口下緣顯露腓骨鞘，游離出腓骨肌并向后下方牽開，顯露跟腓韌帶及跟骨外側壁，暴露距下關節關節面，于距骨外側突不同方向鉆入兩枚直徑2.0 mm克氏針并向外側折彎，充分顯露跟距關節關節面，徹底清除跗骨竇內瘀血及筋膜組織。于跟骨結節外側垂直鉆入直徑3.0 mm斯氏針1枚，另一端完全穿出跟骨內側，助手握持斯氏針兩端向后、下方牽引跟骨，術者使用撬撥法將塌陷或翻轉跟骨后距關節面抬起，完全復位關節面，于跟骨后距關節面下1～2 mm垂直骨折線鉆入1～2枚克氏針，臨時固定骨塊維持復位，再從跟骨結節指向后距關節鉆入2.0克氏針多枚固定。術中C型臂機行跟骨的軸、側位透視，測量跟骨內翻角、Bohler角、Gissane角，必要時再次調整骨折塊及克氏針，直至跟骨的高度、寬度、Bohler角、Gissane角恢復正常。沿跟骨外側壁骨膜下適度剝離，選擇合適型號鋼板兩塊，一塊從骨膜下插入，在可移動C型臂機透視下調整位置至滿意角度；另一塊鋼板置于體外，與骨膜下鋼板比對位置后經皮擰入鎖定螺釘。再次透視，鋼板、螺釘位置滿意后沖洗術區，留置負壓引流管，關閉創面。

對照組：于跟骨外側作一傳統L形切口，起于腓骨與跟腱后側中點，向下直達足背與跖底皮膚交界處，走行于足底皮膚與足背皮膚交匯處向上1 cm，止于跟骰關節處。全層切開皮膚直達跟骨，游離、顯露腓腸外側皮神經并套入橡皮條保護，骨膜下銳性剝離皮瓣，顯露跟骨外側壁，掀開跟骨外側壁，顯露跟距關節間隙，于距骨上方外側鉆入3枚直徑2.0 mm克氏針，折彎克氏針，完全顯露距下關節，徹底清除跗骨竇內瘀血及筋膜組織，直視下良好復位骨折及距下關節面，以直徑1.5 mm克氏針臨時固定維持復位，移動C型臂機透視復位情況，必要時再次調整復位，直至跟骨高度、寬度、Bohler角、Gissane角恢復正常。依據骨折塊類型選擇合適鋼板，如跟骨壓縮嚴重，空腔較大，可取自體髂骨或同種異體骨植骨。置入鋼板、螺釘后再次透視，鋼板、螺釘位置滿意后沖洗術區，留置負壓引流管，關閉創面。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件對隨訪搜集的各種數據進行匯總、分析、處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗比較；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，確立檢驗水準α=0.05，當P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組一般資料、骨折類型、隨訪時間無統計學差異（P＞0.05，表1）；觀察組手術時間大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間、末次隨訪AOFAS評分、VAS評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）；觀察組術后無傷口皮緣壞死、距下關節創傷關節炎并發癥發生，對照組術后3例出現傷口皮緣壞死，隨訪2例出現距下關節創傷性關節炎。

表1 兩組一般資料比較(±s）

表1 兩組一般資料比較(±s）

組別 例數 年齡 性別 傷側 S a n d e r s分型 隨訪時間（歲） 男 女 左 右 Ⅱ型 Ⅲ型 （月）觀察組 3 0 4 5.6±1 8.5 1 8 1 2 1 2 1 8 2 0 1 0 1 6.2±4.3 5對照組 3 0 4 3.5±1 9.6 1 7 1 3 1 3 1 7 1 9 1 1 1 5.3±4.2 6 t值 0.4 2 7 0.2 5 8 0.2 5 8 0.2 6 6 0.8 1 0 P值 0.6 7 1 0.7 9 8 0.7 9 8 0.7 9 1 0.4 2 1

表2 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、末次隨訪AOFAS評分、VAS評分的比較

典型病例：患者 男，33歲，高處摔傷致右足跟疼痛、腫脹、活動受限2 d。入院診斷：右跟骨骨折SandersⅢ型。入院后予消腫、止痛等對癥治療，傷后1周行經跗骨竇切口切開復位內固定術，術中透視、術后復查骨折復位良好，固定穩妥，術后無切口皮緣壞死等并發癥發生(圖1-5)。

圖1 術前右側跟骨CT

圖2 術前三維影像

圖3 術中皮膚切口

圖4 術后右跟骨X線片

圖5 術后右跟骨軸位X線片

3 討論

跟骨是跗骨中主要的承重骨，在人體行走、運動中至關重要，臨床中跟骨骨折的致病原因多為高處墜落傷，骨折類型常為粉粹性，骨折良好復位對于后期正常行走功能的恢復意義重大。有文獻報道[5-6]，跟骨骨折可有高達20%的致殘率，且常伴隨距下關節僵硬以及持續性的跟骨痛。對于復雜的跟骨骨折，手術方式的選擇對術后骨折愈合情況和并發癥的發生率有較大影響。

切開復位內固定術是絕大多數有移位的跟骨骨折的首選治療方法，特別是跗骨關節內跟骨骨折。既往跟骨骨折的手術入路，多采取外側L形入路，此入路是治療移位跟骨骨折的“金標準”[7]，其優點是可良好顯露跟骨，方便解剖復位，可牢固固定復位的骨折塊，后期可以及早進行恢復性功能訓練，臨床療效較為滿意[8-9]。但有研究顯示[10]，外側L形切口入路的手術方式有一定不足，主要表現在術中需要廣泛剝離跟骨外側面皮膚軟組織，術后切口皮緣缺血壞死、感染、跟骨后距關節面骨折塊壞死等并發癥的發生率較高[11]。在本研究中對照組有30例采取跟骨外側傳統L形切口治療，術后3例出現傷口皮緣壞死，隨訪2例出現距下關節創傷性關節炎。而觀察組主要以經跗骨竇小切口治療SandersⅡ、Ⅲ 型及 Ⅳ型跟骨骨折，根據損傷類型采取經跗骨竇小切口直視下骨折復位+空心螺釘固定治療或經跗骨竇入路結合解剖鋼板微創治療等方案，術后手術效果滿意，且相對傳統切口，手術切口明顯縮小，切口相關并發癥發生率極低，但觀察組手術時間較傳統切口組延長，考慮原因為手術顯露相對稍差，術中需反復復位、多次透視。經跗骨竇微創治療跟骨骨折時手術入路可直達跟距關節面，該過程中對皮膚軟組織破壞較小，可以使骨折端的對位更加準確有效，從而全面提高關節面復位的準確性，在一定程度上減少了創傷性關節炎的發生，與傳統L形切口相比，此術式不需要對足跟部外側廣泛的皮膚軟組織剝離，可以明顯減少牽拉損傷、避免破壞局部軟組織血供[12]，從而避免了皮膚壞死、傷口感染等并發癥的發生，有效保障預后效果，進而促進骨折部位的愈合。本研究中的30例采取經跗骨竇切口微創治療后，隨訪結果顯示，觀察組術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組骨折愈合時間末次隨訪AOFAS評分、VAS評分與對照組相比無統計學差異，而且并發癥出現率極低，表明經跗骨竇切口治療跟骨骨折，可取得與L形切口相同的預后，且術中出血量更少，并發癥發生率更低，此入路值得廣泛推廣及進一步研究。