掌長肌腱變異致腕管綜合征1例

仝朋飛，袁正江

（河南科技大學臨床醫學院 河南科技大學第一附屬醫院 河南省顯微外科研究所，河南 洛陽 471003）

腕管綜合征是最常見的上肢神經卡壓綜合征之一，自1853年Paget最早描述以來，至今已有160余年的歷史，在其病因、解剖基礎、臨床表現、診斷及治療等方面取得了較完善、一致的學術觀點。但在其病因中掌長肌腱變異引起腕管綜合征的病例鮮有報道。本院2020年3月收治1例腕管綜合征患者，術中探查發現掌長肌腱變異是其發病的主要原因，現報道如下。

1 病例資料

患者 女，73歲，以左手拇示中環指間斷麻木1年余為主訴入院，有夜間麻醒史。術中發現患者左側腕部有兩條掌長肌腱，牽拉掌長肌腱及變異肌腱未見各指關節活動，兩條肌腱均向遠端移行于腕部支持帶及掌腱膜，考慮為雙掌長肌腱變異且一條掌長肌肌腹在遠端，這條變異掌長肌自正中神經下方穿出，將正中神經分為兩束，止于掌腱膜。正中神經于腕橫韌帶近端開始被變異掌長肌分為兩束，至腕橫韌帶遠端、掌腱膜下又合并為一束，正中神經卡壓于變異掌長肌下方，是引起拇示中環指麻木的主要原因（圖1，2）。因基于醫學倫理要求，未能進一步向近側探查變異肌腱的起點、形態、走行情況。術后檢查健側腕部未見明顯異常。

圖1 雙掌長肌變異

圖2 切斷變異掌長肌后

術中探查時，于正常掌長肌腱橈側見一扁平蹼樣肌腱，向切口遠近側牽拉皮下組織，于前臂遠端距腕橫紋約2 cm可見有肌肉組織與之相連，橈側腕屈肌、尺側腕屈肌、拇長屈肌及指屈肌腱腱膜均完整、位置無異常，前臂遠端距腕橫紋4 cm處可見變異肌腱自正中神經下方貫穿正中神經，自正中神經上方穿出，將正中神經分為兩束，后止于掌腱膜，變異正中神經卡壓于變異掌長肌下方，兩束正中神經于腕橫紋以遠2 cm處匯合為一束，自掌腱膜下方進入手掌。術后給予預防感染、消腫、止疼、營養神經等對癥治療，定期換藥，術后2周切口愈合良好，手指活動、肌力較前均有不同程度改善，麻木感基本消失。

2 討論

引起腕管綜合征的病因很多，包括腕管的容量減小、腕管內容物增加、生理改變[1-3]。但掌長肌腱變異致正中神經變異引起腕管綜合征的并不多見。

正常情況，掌長肌只有一塊，起于肱骨內上髁，止于掌腱膜，位于尺側腕屈肌與橈側腕屈肌之間，具有屈腕，緊張掌腱膜的作用[4]。約有4%的個體掌長肌缺如，該肌受正中神經支配[5]。掌長肌腱是腕部重要解剖標志，對腕部解剖定位有重要作用，同時也是肌腱移植、肌腱轉位手指功能重建時供體的重要來源。

掌長肌是腕部較弱的肌腱，使掌腱膜緊張。但當其止點附著在拇短展肌的表面時，掌長肌也可能協同拇指外展。掌長肌也是人體中變異最大的肌肉之一，并且已經報道了許多解剖學變化，有單側缺如、雙側缺如，雙掌長肌、雙肌腹掌長肌、反轉掌長肌等。Thejodhar等[6]指出掌長肌是一種發生退化的肌肉，其存在僅限于哺乳動物，特別是僅限于負重行走的動物，例如紅毛猩猩。隨著時間的推移，靈長類動物的拇指開始發展進化（特別是魚際的肌肉），因此掌長肌便成為了殘留物。Georgiev等[7]對掌長肌從系統解剖和臨床進行了重新分類，使我們對掌長肌有了更加全面的認識。Olewnik等[8]對胎兒的掌長肌腱形態進行了研究并基于其變化建立了新的分類，指出掌長肌具有高度的形態變異性，并將掌長肌分為9種類型（Ⅰ-Ⅸ型），研究指出所有類型均起源于肱骨內上髁。最常見的類型是Ⅰ型，其特征是止于掌腱膜（52%）。最稀有的類型是Ⅶ型和Ⅸ型（各占1%）。Ⅶ型的特征是腹部肌肉部分加倍，然后變成兩個分開的肌腱，一起止于掌腱膜。Ⅸ型的特征是遠端與橈側屈腕肌融合。這也為了解成人掌長肌的形態變異的本質提供了一個新的視角。Olewnik等[9]根據掌長肌腱在不同水平上穿過正中神經分為三種類型的掌長肌，這為是否引起腕部神經癥狀提供了解剖依據。Sanchez等[10]首次報道雙掌長肌肌腹變異可導致前臂正中神經受壓，使外科醫生了解到這種獨特肌肉的解剖學變化，并提出了前臂神經受壓的新機制。

掌長肌腱變異多種多樣，腱腹反轉變異與腕部神經卡壓關系密切，是腕管綜合征、腕尺管綜合征的病因之一。本例雙掌長肌腱合并腱腹反轉的變異致腕部正中神經變異卡壓，臨床上比較少見，為此，在前臂及腕部疾病的臨床手術中，應當注意此類變異。