40歲以下女性新鮮周期與冷凍周期第5天單囊胚移植的臨床結局比較

周飛飛，譚季春

(中國醫科大學附屬盛京醫院生殖醫學中心 遼寧省生殖障礙疾病與生育力重塑重點實驗室，沈陽 110000)

隨著不孕人數的逐年增加及胚胎體外培養技術的不斷提升，越來越多的患者選擇通過輔助生殖技術達到生育目的。輔助生殖技術的期望是獲得單胎健康后代，多胎對母體和胎兒均會造成不良影響[1]，降低多胎妊娠率是輔助生殖工作的首要任務。與卵裂期胚胎移植相比，囊胚期胚胎移植的妊娠率更高，但多胎妊娠率也相應增加，通過單囊胚移植可以減少多胎妊娠的發生，且不會降低妊娠率和活產率[2-4]，同時也可提高每個助孕周期的妊娠率[5]。新鮮與冷凍胚胎移植已經在世界范圍內廣泛應用，新鮮周期移植后富余的胚胎可通過冷凍技術儲存起來以避免浪費；對于因子宮內膜因素、孕酮因素、雌激素過高有造成卵巢過度刺激風險或黃體期促排等不能行新鮮周期移植者可先行胚胎冷凍，后行冷凍胚胎復蘇移植。由于原始卵泡的數量隨著年齡增長不斷減少，40歲以上的女性妊娠率極低。本研究主要分析40歲以下女性新鮮周期和冷凍周期第5天單囊胚移植的臨床結局，為臨床治療方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月中國醫科大學附屬盛京醫院生殖醫學中心行第5天單囊胚移植的995例40歲以下女性患者的臨床資料，其中新鮮移植周期180個(新鮮周期組)、冷凍移植周期815個(冷凍周期組)。納入標準：①新鮮/冷凍周期單囊胚移植，胚胎發育天數均為第5天胚胎，且囊胚級別≥3BB；②女方年齡≤40歲。排除標準：①供卵/供精周期；②子宮形態或功能異常；③胚胎植入前遺傳學檢查周期；④一方或雙方染色體異常；⑤其他可致不良妊娠的內外科疾病。囊胚評分采用Gardner評分系統[6]。

1.2方法

1.2.1冷凍周期 自然周期：月經周期規律且監測排卵時內膜生長良好者，在月經第10天監測卵泡發育和血雌激素、孕激素水平，排卵后內膜厚度≥8 mm時加用孕激素(肌內注射黃體酮注射液，40 mg/d)，于排卵后第5天解凍胚胎進行移植。人工周期：月經周期不規律、排卵障礙、卵泡發育不良或內膜生長欠佳者，自月經周期第2天起口服戊酸雌二醇片(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司生產，批號：574A)2～8 mg/d,10 d后行超聲監測內膜厚度及血雌激素、孕激素水平，當內膜厚度≥8 mm，血雌激素≥150 ng/L時加用孕激素(肌內注射黃體酮注射液，60 mg/d)，在應用孕激素的第5天行胚胎復蘇移植。

1.2.2新鮮周期 新鮮周期均為刺激周期，治療方案包括超長方案、長方案、短方案以及拮抗劑方案。控制性促排卵患者取卵后行黃體支持(肌內注射黃體酮注射液，60 mg/d)，在胚胎發育成囊胚的第5天行單胚胎移植，移植條件：內膜厚度≥8 mm，孕激素<2.5 μg/L，雌激素<10 000 ng/L，且無明顯卵巢過度刺激征象。

1.3觀察指標及評價標準 比較新鮮周期和冷凍周期的妊娠結局和新生兒結局。妊娠結局主要包括臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/移植周期數×100%)、早期流產率(孕12周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%)、異位妊娠率(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%)、多胎妊娠率(多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%)、活產率(活產的分娩數/移植周期數×100%)、早產率(早產數/分娩數×100%)；新生兒結局主要包括性別、出生孕周、出生體重、低出生體重率(出生體重<2 500 g的新生兒數/分娩數×100%)、出生缺陷比例(出生缺陷數/分娩數×100%)、新生兒死亡比例(死亡新生兒數/分娩數×100%)。

胚胎移植后14 d來院檢查是否妊娠；若成功妊娠，則移植后28 d來院行陰道超聲檢查，查看孕囊位置及數目，并明確是否有胎心搏動，有胎心搏動則為臨床妊娠。由中國醫科大學附屬盛京醫院生殖科檔案室工作人員負責定期隨訪孕期及產后情況并詳細記錄在案。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組女方年齡、不孕類型、不孕年限、不孕原因、體質指數、子宮內膜厚度、受精方式以及移植囊胚質量方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植患者的一般資料比較

2.2兩組妊娠結局比較 新鮮周期組臨床妊娠周期數98個，早期流產周期數11個；冷凍周期臨床妊娠周期數543個，早期流產周期數79個；冷凍周期組臨床妊娠率顯著高于新鮮周期組(P<0.01)，兩組早期流產率、異位妊娠率、多胎妊娠率、活產率、早產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植后的妊娠結局比較 [%(n)]

2.3兩組新生兒結局比較 新鮮周期分娩89個新生兒，冷凍周期分娩439個新生兒，冷凍周期組出生體重顯著高于新鮮周期(P<0.05)，兩組性別、出生孕周及低出生體重、出生缺陷、新生兒死亡比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 新鮮周期組和冷凍周期組行第5天單囊胚移植后的新生兒結局比較

3 討 論

隨著輔助生殖技術的不斷發展，囊胚培養周期越來越多，但囊胚培養也存在一定風險，可增加移植周期取消率，降低高齡和預后較差的體外受精-胚胎移植患者的妊娠率，導致只有少部分患者選擇進行囊胚培養。囊胚培養是對胚胎的一種有效篩選，可以更好地評估4～8細胞期胚胎基因被激活后胚胎真實的活力，同時胚胎發育速度和子宮內膜環境可以更好地同步化；而且還可以在移植較少胚胎的情況下，獲取更高的種植率，降低多胎風險，快速有效達到體外受精-胚胎移植單胎健康妊娠的目的，因此臨床上單囊胚移植的應用越來越廣泛。影響胚胎著床的因素較多，其中子宮內膜環境和胚胎質量是重要的影響因素[7-9]，子宮內膜容受性增加有利于胚胎更好的植入。新鮮周期幾乎均應用藥物行控制性超排卵，以促進更多的卵泡發育，獲取更多的可利用胚胎，最大限度地增加患者妊娠的可能，但在促排卵過程中生成的超生理性雌激素可對子宮內膜發育造成不良影響，從而減少胚胎著床的機會[10]。

新鮮周期胚胎移植為了獲取更高的妊娠率，通常先移植級別最高的胚胎，將級別略差的胚胎冷凍保存，這些凍存胚胎理論上著床潛能較低，然而與新鮮移植胚胎組相比，冷凍胚胎移植組妊娠率和活產率并未降低[11-12]。冷凍胚胎最初是對新鮮周期富余胚胎的一種補充措施，隨著冷凍技術的不斷發展，冷凍胚胎移植的應用越來越多。本研究新鮮周期樣本量明顯少于冷凍周期，因為大部分患者會選擇進行第3天卵裂期多胚胎移植，剩余胚胎再行囊胚培養后冷凍。

新鮮周期多為控制性超排卵，因此胚胎移植需要考慮高雌激素對子宮內膜容受性的影響。盡管在控制性促排卵中需要將卵泡反應最大化，但更重要的是采用卵巢刺激方案要盡量避免卵巢過度刺激綜合征的發生以及雌激素水平超生理性升高，研究證實高雌激素水平會損害胚胎發育潛能[13]，并可降低子宮內膜容受性[10,14],從而導致不良的妊娠結局，這是新鮮周期妊娠率低的原因。冷凍周期胚胎移植可使子宮內膜免受高雌激素的影響[15]，增加妊娠率。本研究結果顯示，冷凍周期組臨床妊娠率顯著高于新鮮周期組(P<0.05)。有研究表明，冷凍胚胎移植可提高臨床妊娠率[16-17]。有研究通過檢查子宮內膜形態、類固醇受體和植入“窗口”標志物(如黏附分子和細胞因子)發現，控制性卵巢刺激能顯著改變黃體期的子宮內膜發育形態[18]，確定子宮內膜最合適的種植窗[19]以及容受性是進行體外受精-胚胎移植的重要組成部分，不僅能最大限度地獲得成功妊娠，還可改善新生兒結局。

Roy等[20]將1 157例新鮮周期和645例冷凍周期第5天單囊胚移植進行了比較分析，發現冷凍周期具有同等的活產率，并且新生兒出生平均孕周及活產平均出生體重顯著增加。本研究結果顯示，冷凍周期組與新鮮周期組的活產率、出生孕周比較差異無統計學意義，冷凍周期組胎兒出生體重顯著高于新鮮周期組(P<0.05)。冷凍周期439個新生兒中，有2個伴有出生缺陷，2個新生兒死亡；新鮮周期89個新生兒中，有1個新生兒死亡，無出生缺陷，由此表明冷凍周期出生缺陷、新生兒死亡并沒有明顯增加，也未造成男女比例失調。本研究中兩組低出生體重和早產率比較無差異的原因可能在于本中心單囊胚移植尤其是新鮮周期移植起步晚，以致數據較少，容易發生偏倚，另外新鮮周期與冷凍周期數據量偏差大，有待進一步數據積累。

綜上所述，與新鮮周期相比，冷凍周期第5天單囊胚移植具有同等的活產率以及較好的新生兒結局。冷凍周期方案的選擇不僅要基于長期臨床安全性，還要考慮技術實施情況以及患者的意愿，未來還需大樣本的統計數據來完善單囊胚不同移植時期周期結局的分析。