用兩種通氣療法對氣管插管拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的患者進(jìn)行治療的效果對比

夏小琴，王 倩，關(guān)云艷，吳錫平，王 亮，孫月雯，沈麗娟

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214071）

進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣是指將一根特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管通過患者的口腔或鼻腔插入其氣管或支氣管內(nèi)，為其建立人工氣道，然后連接呼吸機(jī)對其實施機(jī)械通氣的一種呼吸支持技術(shù)。對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣是改善其氧合指數(shù)、防止其機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留、糾正其呼吸衰竭的有效手段。對于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來說，在為其拔管后應(yīng)繼續(xù)對其進(jìn)行一段時間的通氣治療（即過渡治療），以利于其自主呼吸功能的恢復(fù)[1]。本文主要是比較對氣管插管拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對象是2017 年1 月至2019 年9 月期間在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣且在拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的51 例患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：接受氣管插管機(jī)械通氣的時間≥3 d，且在拔管后存在呼吸衰竭的風(fēng)險；病歷資料完整；其家屬自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：病歷資料缺失；未在我院ICU 接受治療；中途退出本研究。在這51 例患者中，有男性患者31 例，女性患者20 例；其年齡為59 ～87 歲，平均年齡為（72.54±12.27）歲；拔管前其急性生理與慢性健康評分表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE- Ⅱ）的平均評分為（9.28±4.50）分，拔管前其平均的序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）為（5.90±2.87）分，拔管前其血漿氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）的平均水平為（3327.65±1184.61）ng/ml，其接受機(jī)械通氣的平均時間為（7.60±4.37）d ；其中，體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)的患者有7 例，患有中重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的患者有6 例，存在心功能不全的患者有6 例；患有2 種或2 種以上疾病的患者有28 例，拔管前痰液量為中等量以上的患者有27 例。隨機(jī)將這51 例患者分為觀察組（n=24）與對照組（n=27）。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的判定標(biāo)準(zhǔn)

若患者同時存在以下高危因素中的任意兩個因素，即可判定其在拔管后存在呼吸衰竭的風(fēng)險[2]：1）年齡＞65 歲。2）體質(zhì)指數(shù)＞30。3）拔管當(dāng)天的APACHE 評分＞12 分。4）呼吸道分泌物的清除能力不佳（如咳嗽反射弱或氣道分泌物多，在拔管前8 h 內(nèi)吸痰超過2 次）。5）延期脫機(jī)或脫機(jī)困難。6）患有2 種或2 種以上疾病。7）因發(fā)生心力衰竭而接受機(jī)械通氣。8）患有中重度COPD。9）接受機(jī)械通氣的時間＞7 d。10）脫機(jī)后發(fā)生喉頭水腫的風(fēng)險高。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 方法

在拔管后，立即對觀察組患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療，方法是：用經(jīng)鼻高流量氧氣濕化儀（由費雪派克公司生產(chǎn)）對其進(jìn)行治療，在其鼻腔內(nèi)置入大小合適的鼻塞，將加溫加濕器與吸氧裝置相連接，持續(xù)為其吸氧。將初始時的氧流量設(shè)為10L/min，之后逐漸將氧流量增至60L/min，將氧氣加熱的溫度設(shè)為37℃，將初始時的氧濃度設(shè)為30%，之后根據(jù)患者的指脈氧飽和度合理調(diào)節(jié)氧濃度，使其指脈氧飽和度達(dá)到92% 以上。待患者的呼吸功能徹底恢復(fù)后停止為其吸氧。在拔管后，立即對對照組患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，方法是：用無創(chuàng)呼吸機(jī)（由飛利浦偉康公司生產(chǎn)）對其進(jìn)行通氣治療，為其佩戴大小合適的面罩，將無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式設(shè)為S/T 模式。在初始治療時將吸氣壓設(shè)為4cmH2O，將呼氣壓設(shè)為2cmH2O，之后逐漸將吸氣壓增至16 ～24cmH2O，將呼氣壓增至4 ～8cmH2O。將初始時的氧濃度設(shè)為30%，之后根據(jù)患者的指脈氧飽和度合理調(diào)節(jié)氧濃度，使其指脈氧飽和度達(dá)到92% 以上。待患者的呼吸功能徹底恢復(fù)后停止為其吸氧。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者拔管后48 h 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率、拔管后入住ICU 的時間、拔管后28 d 內(nèi)的死亡率及拔管后24 h 和48 h 的心率、呼吸頻率、血液酸堿度（pH）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、氧合指數(shù)。氧合指數(shù)=氧分壓（PO2）/氧濃度（FiO2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 8.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，若檢驗結(jié)果符合正態(tài)分布，用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗；若檢驗結(jié)果不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，用t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者拔管后48 h 內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后7 d內(nèi)再插管的發(fā)生率、拔管后入住ICU 的時間及拔管后28 d內(nèi)的死亡率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者拔管后24 h 的心率、呼吸頻率、血液pH、PCO2及氧合指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組患者拔管后48 h 的心率、呼吸頻率、血液pH、PO2、PCO2及氧合指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組患者拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率和拔管后24 h 的PO2均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者的各項臨床指標(biāo)

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣是對危重癥患者進(jìn)行呼吸支持的重要手段之一。但患者長期接受氣管插管機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）。此類患者若發(fā)生VAP，可加重其病情，增加痛苦，延長入住ICU的時間，且會增加其治療的費用及死亡率。有報道稱，在ICU 接受氣管插管機(jī)械通氣的患者死亡率高達(dá)30.7%[3]。因此，在對ICU 的患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣期間，應(yīng)每天評估其拔管脫機(jī)的可能性，盡早為其拔管。有報道稱，在符合拔管條件且通過自主呼吸試驗的患者中，仍有10%～20%的患者在拔管后會因發(fā)生呼吸衰竭而需要再次接受氣管插管機(jī)械通氣，且其再次接受氣管插管機(jī)械通氣后更易發(fā)生VAP[4]。對于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來說，如何改善其拔管后的呼吸功能、降低其再插管的發(fā)生率是目前臨床上關(guān)注的焦點。現(xiàn)階段，在氣管插管拔管后對患者進(jìn)行氧療的方式通常有三種，即常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)正壓通氣及經(jīng)鼻高流量濕化氧療。對于拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的患者，以往臨床上常對其進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，以改善其肺的通氣功能和氧合指數(shù)，減少其呼吸肌做功，降低再插管的發(fā)生率[5-6]。但對患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時其氣道的濕化效果欠佳，易出現(xiàn)痰液黏稠、不易咳出的情況，且其在咳痰、自主進(jìn)食期間不能佩戴無創(chuàng)面罩，易影響其通氣的效果。另外，在對臉頰消瘦的患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時易因面罩與臉頰貼合不良而導(dǎo)致面罩漏氣，從而可引起人機(jī)不協(xié)調(diào)、吸氧濃度下降等不良事件。Schettino 等[7]研究指出，通常情況下，導(dǎo)致患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的原因主要是其發(fā)生頑固性缺氧及呼吸性酸中毒。對于接受氣管插管機(jī)械通氣的患者來說，在拔管后對其實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療時的最大氧流量可達(dá)到60L/min，不僅能沖刷其上呼吸道的死腔，還可產(chǎn)生流速依賴的呼氣末正壓，進(jìn)而可有效地改善其吸氣流速力學(xué)，減少其呼吸肌的做功，緩解呼吸肌疲勞，提高其潮氣量和氧合指數(shù)[8]。另外，對患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療還可通過加熱、加濕氧氣而保持其氣道的濕潤及溫度的恒定，能避免干燥的冷空氣對其氣道造成刺激，有利于其氣道內(nèi)分泌物的排出。但也有研究認(rèn)為，在拔管后若對患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療失敗，可延誤其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的時機(jī)，增加其死亡率[9]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者與對照組患者拔管后7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率分別為12.5%和18.52%。這與Esteban、Thille等[10-11]的研究結(jié)果基本一致。可見，對拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療不會增加其7 d 內(nèi)再插管的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者拔管后鎮(zhèn)靜劑的使用率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。這說明，在拔管后與對患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣相比，對其實施經(jīng)鼻高流量濕化氧療時其耐受性更好，無需使用鎮(zhèn)靜劑。本研究中觀察組患者拔管后24 h 的PO2低于對照組，但氧合指數(shù)兩組無明顯差異，分析原因可能是我院使用的無創(chuàng)呼吸機(jī)需連接外源供氧裝置，在治療時有發(fā)生漏氣的可能，因此在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時設(shè)置的氧流量偏大。

綜上所述，對氣管插管拔管后存在呼吸衰竭風(fēng)險的患者進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣的效果相當(dāng)，但對其進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療能提高其對通氣治療的耐受性，降低其鎮(zhèn)靜藥物的使用率。