帶掌長肌腱橈動脈掌淺支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損

鄭進財，鐘麗虹，梁仕輝，黃希勤，張思平

（東莞市清溪醫院 手外科，廣東 東莞 523660）

指皮膚、血管、神經、肌腱缺損是一種常見的手外傷，由于此種手術需要借助血管、神經、肌腱、皮瓣轉位或移植來進行修復，因而使得治療存在較大的困難[1]。由于缺少相關的手術治療技術，以往所使用的傳統方式需要進行分次手術，多處組織移植重建修復，臨床實踐證明，傳統手術方式有供區損傷大、手術繁瑣等缺點，且對美觀產生較大不良影響[2]。近年來，隨著游離穿支皮瓣技術的發展，在修復軟組織缺損同時，可利用帶血運肌腱修復受區肌腱缺損[3]。但通過查找目前的臨床報道，該種手術方式多被用于大型血流穿支皮瓣修復四肢皮膚合并動脈缺損創面，因此關于該手術技術應用于指皮膚血管神經肌腱缺損方面并未有較多報道[4]。本文將探討帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復指皮膚、血管、神經、肌腱缺損的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月-2020年3月在我院接受帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣修復術的患者65例，男62例，女3例；年齡 18～55歲，平均（27.5±4.9）歲。致傷原因：化學燒傷16例，熱壓傷49例。損傷指別與部位：拇指19例，均為近節近端以遠離斷背側；示指31例，均為中節背側；中指15例，為近、中節背側。受傷至手術時間1 h～5 d，平均（2.5±0.1）d。無菌直尺測量血管、神經、肌腱缺損長度和皮膚軟組織缺損面積。皮膚缺損：2.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×3.0 cm；肌腱缺損 1.0～3.0 cm。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，于上臂中上1/3處置氣性止血帶，在臂叢神經阻滯麻醉下手術。受區清創，了解肌腱、血管、神經情況，形成一個新鮮創面。在手舟骨結節近側1.0 cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；以橈骨莖突近側2.0cm橈動脈搏動處與舟骨結節尺側緣連線為血管蒂投影線，結合術前多普勒定位，以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設計皮瓣。先于皮瓣近側切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結扎，顯露橈動脈，于其尺側細心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱深層向遠端分離掀起皮瓣，確認其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經掌淺支或橈神經淺支，沿設計線切開皮瓣周邊，遠近側皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運良好，切斷結扎血管蒂，切下皮瓣；將皮瓣內掌長肌腱與缺損肌腱近遠端縫合，縫合固定皮瓣邊緣與受區皮緣。顯微鏡下皮瓣掌淺支動脈與缺損的指固有動脈端端吻合，皮瓣皮下靜脈可與指背皮下靜脈吻合，動靜脈比例為1∶1或1∶2。皮瓣攜帶的正中神經掌淺支與受區指背神經接合。

1.3 術后處理

術后予抗生素預防感染治療24 h，常規抗凝、抗痙攣治療7 d。3周后指導患者進行指主動功能訓練，促進患指功能恢復。術后隨訪觀察皮瓣色澤、彈性、質地及指體外形、功能、痛覺或觸覺的恢復。

2 結果

本組65例，其中1例在術后第2天出現皮瓣青紫，給予拆除部分縫線、換藥處理后色澤逐漸正常，其余64例均順利愈合。術后進行3～12個月隨訪，皮瓣色澤正常，外形美觀，質地柔軟，活動正常，供區僅遺留線性瘢痕。指功能依據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準進行評定，優64例，良1例；顯效64例，有效1例。

典型病例：患者 男，43歲，因左中指化學燒傷兩周入院。入院診斷：左中指化學燒傷并感染；左中指皮膚、伸肌腱壞死。入院后予換藥、抗感染治療，細菌培養陰性后，在臂叢神經阻滯麻醉下行擴創后見左中指近節指間關節背側皮膚、伸肌腱壞死，關節腔及骨質外露。術中根據缺損創面及伸肌腱缺損長度，在左腕橫紋處設計皮瓣。根據皮瓣設計切取帶掌長肌腱橈動脈腕橫紋穿支復合組織瓣游離移植至左中指缺損創面，一期修復。供區直接間斷縫合。術后皮瓣一期愈合，早期恢復伸指功能（圖1-5）。

圖1 左中指創面壞死

圖2 創面清創

圖3 皮瓣設計

圖4 皮瓣切取

圖5 皮瓣修復

3 討論

手指軟組織缺損在臨床較為常見，在較大程度上影響正常手指功能的發揮，并且對手指的健康產生較大的不良影響，因此只有予以及時有效的治療，才能有效地促進手指功能的恢復。目前臨床多采用手術方式進行治療[5]。但由于受到治療技術條件的限制，以往僅能夠使用常規的方式進行治療，但傳統的手術方式具有復雜繁瑣的特點，即需要對患者進行多次的手術治療，在一定程度上增加不良損傷，并且將對患者的手部美觀造成較大的不良影響[6]，因此需要使用一種更加有效的方式進行治療。

3.1 該術式的優缺點

伴隨著醫學的不斷進步與治療技術的不斷改進，目前臨床上開始采用橈動脈腕橫紋掌淺支穿支皮瓣帶掌長肌腱的方式進行治療。臨床實踐證明，該種手術方式能夠有效地對皮膚軟組織、血管、神經、肌腱缺損組織進行修復，重建手指功能，使指體保持最大程度功能性及完整性[7]，具有簡化手術操作、減少供區損傷、皮瓣質地好的優點，并且可以攜帶帶血運肌腱重建手指功能[8]。隨著應用范圍的不斷增加，臨床醫生發現該種手術方式具有如下優勢：⑴橈動脈掌淺支直徑與指動脈的直徑及皮下淺靜脈直徑與指背靜脈的直徑幾乎一致，因而易于吻合成功，從而確保手術獲得良好的效果[9]；⑵該皮瓣包含掌長肌腱可一期同時修復缺損肌腱，無需額外取肌腱或二期移植肌腱，達到肌腱早期愈合、早期功能鍛煉的目的。橈神經淺支的分支及正中神經掌淺支與指背神經接合，利于恢復手部的部分感覺功能；⑶該皮瓣質地較薄，成活后與指背皮膚的厚度相當；⑷該手術在同一麻醉下進行，因而使得術野較為接近，能夠有效縮短手術時間；⑸供區可直接拉攏縫合，無需進行植皮，從而降低對患者造成的創傷[10]；⑹該皮瓣鄰近缺損區，色澤相似，且皮瓣厚薄合適，術中操作方便，可獲得良好的皮瓣外形。

3.2 手術注意事項

⑴在切取時應注意，若設計的皮瓣內未發現皮支，想獲得高位穿支，則需要向近側解剖橈動脈掌淺支[11]；⑵需要對皮瓣內的橈神經淺支掌側的分支予以仔細辨認，以便能夠有效地保留進入皮瓣的分支；⑶在進行神經接合時建議皮瓣神經與指神經采用端側接合；⑷由于該皮瓣切取面積有限，因此在進行皮瓣切取時需要依據患者的實際情況進行切取；⑸若皮瓣較長，則應盡量向橈側方向進行切取，確保皮瓣擁有正常的血供，以橈動脈掌淺支位于皮瓣中央為宜[12]；⑹術后早期進行手指功能鍛煉，提升手指功能的恢復效果。

本組術后傷指皮瓣色澤正常，外形美觀，質地柔軟，活動正常，供區僅遺留線性瘢痕，原因在于臨床醫生能夠依據患者的實際傷情設計皮瓣，同時攜帶相應肌腱、神經，切取時加強注意、觀察，從而降低對周圍組織造成的不良損傷，較為精準地實施手術治療；除此之外，對患者進行長時間的隨訪觀察，能夠有效地提升患者的治療效果，恢復正常的手指功能。