交鎖髓內釘和鎖定鋼板內固定治療老年肱骨外科頸骨折的療效比較

嚴海兵

（如皋市康慈醫院 骨科，江蘇 如皋 226500）

肱骨外科頸骨折是肱骨近端骨折中最常見的不穩定骨折，多伴有骨質缺損和塌陷、局部軟組織血機化粘連和廢用性肌肉萎縮等，導致創傷性肩關節炎，嚴重影響患者的生活質量[1]。解剖型鎖定鋼板可有效保持肱骨外科頸的解剖位置，穩定性較好，術后能早期行功能訓練；但手術創傷相對較大，對于合并骨質疏松癥的老年患者，可能會影響術后的康復進程。交鎖髓內釘的創傷較輕，術后康復較快，適用于老年患者，術后遠期的內固定穩定性存在一定爭議。近年來，我們對老年肱骨外科頸骨折患者采用經皮交鎖髓內釘和鎖定鋼板內固定治療，觀察康復效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2019年6月符合標準的老年肱骨外科頸骨折患者56例。入選標準：有外傷病史，閉合性肱骨外科頸骨折，Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，經DR或CT確診；病史≤7 d；經醫學倫理委員會審批，患方知情同意。排除標準：開放性骨折，重要血管和神經損傷；妊娠和哺乳期婦女；嚴重糖尿病和高血壓，重要臟器功能不全；精神或智力障礙；失訪等。其中男20例，女36例；年齡61～85歲，平均（71.4±5.3）歲；外傷病史 1～7 d，平均（2.8±1.2）d；左側30例，右側26例；Neer分型為Ⅱ型18例，Ⅲ型38例。將其隨機分成觀察組和對照組，每組各28例；一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

一般采用高位臂叢神經阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。⑴觀察組：采用髓內釘內固定術。患者取沙灘椅位，采用肩峰前側縱行切口2～3 cm，沿三角肌前外側和中間肌纖維間隙入路，解剖岡上肌腱牽開后暴露肱骨近端；合并肩關節脫位時先糾正脫位，選擇適合的進針點開孔，定位桿位置和方向；在C臂機透視下擴髓，置入直徑適宜的髓內釘，觀察骨折復位情況，依次鎖定骨折處近遠端螺釘。再次確認骨折復位和髓內釘在位，依次縫合切口。⑵對照組：采用鎖定鋼板內固定術。取患肩墊高的平臥位，采用肩前內側切口長6～8 cm，沿胸大肌與三角肌間溝入路，注意保護頭靜脈，牽開三角肌后顯露肱骨近端；在C臂機透視下予骨折復位，復位不穩定者可使用克氏針臨時固定。選擇適合的解剖型鎖定鋼板，在導向裝置及鎖定孔鉆頭導向器的輔助下，于骨折線近遠端各擰入2～3枚鎖定螺釘，近端可增加1～2枚拉力螺釘，必要時予自體松質骨植骨；被動活動肩關節，觀察肩關節活動度和骨折處的穩定性[2]。⑶術后處理：術后貼胸懸吊，第3天即可進行肩關節的外展、后伸和前屈等主被動活動，3周后逐漸恢復主動訓練。術后6～8周X線片復查，確認骨折處愈合后，可行抗阻力功能訓練。

1.3 觀察指標

⑴手術指標：觀察兩組的切口長度、手術時間、術中出血量和住院天數等指標；⑵生理指標：術后3個月時，評價肩關節功能評分(Constant)、生物力學評分和生活質量評分(QOL)，掌握患者的肢體活動功能情況；⑶療效指標：術后6個月時，觀察兩組的骨折愈合時間、疼痛指數（VAS）、骨折愈合優良率和并發癥發生率等指標。愈合標準根據Neer評分標準，維度有疼痛、功能、活動范圍和對位對線等，總分為100分，≥90分為優，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差；優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

本組數據采用SPSS 22.0軟件處理，計數和計量資料分別以（n，%）和（±s）表示，組間采用 χ2比較和t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的切口長度、術中出血量和住院天數等指標均低于對照組（P＜0.05）；觀察組的手術時間稍短于對照組，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。

表 1 兩組手術指標的比較（±s，cm，min，mL,d）

表 1 兩組手術指標的比較（±s，cm，min，mL,d）

組別 n 切口長度 手術時間 術中出血量 住院天數觀察組 2 8 2.7 4±0.2 3 7 3.6 9±8.5 4 8 5.2 7±1 1.5 8 7.6 5±1.0 2對照組 2 8 7.3 5±0.6 7 7 1.3 8±8.6 7 1 4 6.2 5±2 2.4 3 1 1.5 8±1.7 4 t值 - 1 2.5 2 8 0.7 2 6 1 0.3 6 7 9.3 0 8 P值 - 0.0 0 0 0.2 1 5 0.0 0 0 0.0 0 0

術后3個月時，兩組的Constant評分和QOL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的生物力學評分優于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組生理指標變化的比較（±s，分）

表2 兩組生理指標變化的比較（±s，分）

組別 n C o n s t a n t評分 生物力學評分 Q O L評分觀察組 2 8 6 3.3 8±8.4 6 1.7 8±0.2 3 7 1.3 9±6.1 7對照組 2 8 6 2.5 4±8.3 5 1.9 6±0.2 8 7 2.9 5±6.2 3 t值 - 0.7 5 1 7.3 6 4 0.8 2 4 P值 - 0.2 7 5 0.0 0 5 0.2 3 8

兩組的愈合時間和愈合優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的并發癥發生率低于對照組，VAS評分高于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組療效指標的比較（±s，周，分，%）

表3 兩組療效指標的比較（±s，周，分，%）

組別 n 骨折愈合時間 V A S 并發癥率 優良率觀察組 2 8 1 0.5 2±1.7 6 3.1 7±0.2 8 1(3.5 7) 2 5(8 9.2 9)對照組 2 8 1 1.2 6±1.7 9 2.6 4±0.2 1 3(1 0.7 1) 2 4(8 5.7 1)t 值 /χ 2 - 0.3 7 6 7.5 8 7 5.1 4 8 1.2 3 5 P值 - 0.5 8 2 0.0 0 3 0.0 3 0 0.3 6 8

3 討論

交鎖髓內釘內固定術的手術切口相對較小，術中出血量較少，近似于微創治療，明顯縮短了手術操作和骨折愈合時間[3-5]。鎖定鋼板內固定術的切口較長，術中出血量相對增加，切口的切開、止血和縫合增加了手術操作時間，延長了住院和骨折愈合時間，也相應增加了切口感染等并發癥的發生幾率，對老年患者特別是合并有心腦肺等慢性疾病的患者來說，麻醉和手術風險相對較高。該研究中，觀察組的切口長度、術中出血量和住院天數，以及術后6個月時的并發癥等指標均低于對照組（P＜0.05）；髓內釘的切口較小，術中需反復透視選擇最佳的入釘點和觀察髓內釘通過骨折中心的進程，增加了手術操作所需時間，本研究中觀察組的手術時間稍高于對照組，但組間比較無統計學意義（P＞0.05）。近似微創的髓內釘內固定術，降低了麻醉和手術的風險，促進了術后康復進程，適用于老年患者。

解剖型鎖定鋼板可根據骨折的類型和解剖結構選擇適宜的內固定物，并可按照肱骨近端解剖形態進行適當塑形，更符合人體的形態學，使鋼板更貼合肱骨近端；鎖定鋼板對骨折兩端的擠壓力較強，使骨折遠近端良好接觸。髓內釘置入后對肩袖的干擾和影響較輕，可發揮折斷加壓效應，生物力學指標水平顯著升高。并發肩袖損傷患者術中可修補肩袖，合并關節囊松弛者可行關節囊修補術，骨質塌陷和缺損明顯時可行自體松質骨植骨，均能增加肩關節的穩定性。章偉等[6]對老年肱骨外科頸骨折采用鎖定鋼板與交鎖髓內釘內固定治療，均獲得較滿意的療效，兩組的Constant評分、術后頸干角和愈合優良率無明顯差異，但交鎖髓內釘的創傷較小，術后康復相對稍快，適用于老年患者。在本研究中，兩種術式的Constant評分和QOL評分比較無統計學意義（P＞0.05），骨折復位和內固定較為穩定，患者術后能早期行患肩功能訓練，利于肩關節功能康復，術后6個月骨折愈合時間和優良率比較無統計學意義（P＞0.05），均獲得良好的愈合效果。王富強等[7]對肱骨骨折患者采用交鎖髓內釘和鎖定鋼板內固定治療，交鎖髓內釘柱狀體的抗彎折性、抗軸向壓縮和抗扭轉系數等生物力學性質，均明顯高于板片狀的鎖定鋼板。本研究中交鎖髓內釘的三點彎曲、軸向壓縮和扭轉強度等生物力學評分均優于鎖定鋼板（P＜0.05），利于骨折術后康復。鎖定鋼板的3孔固定式防止鋼板向側方位和前后位移位，螺釘與鋼板平面具有一定夾角，避開了螺釘對骨折線的進一步損傷，顯著增加了內固定的穩定性。術后6個月時，對照組VAS評分低于觀察組（P＜0.05），術后康復訓練時承受的壓力相對較小，減輕了痛苦指數。

綜上所述，老年肱骨外科頸骨折與骨質疏松和外傷有關，采用交鎖髓內釘和解剖型鎖定鋼板內固定治療均能取得較好的效果。髓內釘內固定對患者的創傷較輕，生物力學改善明顯，適用于合并骨質疏松和其他慢性疾病的老年患者；鎖定鋼板內固定的固定穩定性更明顯，適用于術后康復訓練治療依從性不高的老年患者。