心臟瓣膜病合并心房顫動患者新型治療方式的臨床研究

梁慧青，劉子騰，劉麗英，張靜波，史 堅，何璐羽

(河北省保定市第一中心醫院心臟血管外科，河北 保定 071000)

心臟瓣膜病是心臟外科的常見疾病，瓣膜狹窄或關閉不全均可導致心臟負荷加重，導致心功能不全。長時間心房負荷過重，尤其是左心房擴大的患者，易出現心律失常，其中以心房顫動(atrial fabrillation，AF)為多見。AF是瓣膜病患者常見的并發癥。可引起多種相關并發癥，如心房血栓形成、腦卒中、周圍動脈栓塞、心力衰竭等。55歲以上男、女患者AF的終生風險分別為為23.8%和22.2%[1]。心房擴大后，心房心肌細胞出現變形甚至纖維化，既使已行瓣膜置換手術，仍不能恢復竇性心律，并且藥物治療效果較差。導管射頻消融手術是目前針對AF的較為普遍的治療方法[2]，通過介入心內膜射頻消融可使部分AF患者能夠轉復為竇性心律，但從遠期效果來看，復發率較高。外科迷宮手術可在直視下從心外膜進行射頻消融，對于AF的治療效果略優于導管消融，但對于部分AF相關的重要部位難以充分消融，難以保證治療的有效性，仍存在較高的復發率。基于上述情況，學者們開始尋找更為有效的治療措施，雜交手術的理念為AF的治療提供了新的思路，通過內、外科手術結合，可使射頻消融更為徹底，是否可提高AF的治愈率，近年來臨床研究越來越廣泛。本研究通過選取對瓣膜病變合并AF患者在行瓣膜病手術治療同時分別進行雜交手術、單純迷宮手術以及雜交手術，觀察術后AF治療效果，進一步評價雜交手術治療AF的臨床應用價值。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月—2017年12月保定市第一中心醫院收治的瓣膜病變需行瓣膜置換手術合并持續性AF的患者79例為研究對象。所有患者均行全身麻醉體外循環下瓣膜置換或成形手術，根據對于AF的治療方式分為雜交手術組、單純迷宮手術組及單純介入消融組。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general data in three groups of patients

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①心功能正常，可耐受手術治療的心臟瓣膜病合并持續性AF患者；②無嚴重腦血管疾病；③不伴有需外科處理的嚴重冠狀動脈狹窄；④3個月內無出血性疾病患者。排除標準：①有嚴重心功能不全，不能耐受手術的患者；②伴有較嚴重的腦血管疾患，圍手術期腦血管意外風險較高的患者；③冠狀動脈造影提示嚴重三支病變，或局限性狹窄>75%，需同期行冠狀動脈搭橋手術的患者；④3個月內曾患有出血性疾病，如腦出血、消化道出血等，或3個月內曾發生腦梗死患者。

1.3手術方法

1.3.1雜交手術組 患者全身麻醉后，常規開胸，建立體外循環，主動脈根部灌注停跳液，心臟停跳后，無需進行電生理標測，按照既定的迷宮手術路徑進行直視下雙房射頻消融，應用雙極射頻消融鉗按照Cox-MazeⅢ的消融路線，充分游離左右上下肺靜脈，切斷Mershall韌帶，分別在肺靜脈入左心房開口處、左心耳以Atricure雙極射頻消融鉗進行射頻消融，隔離肺靜脈。自右心耳至近下腔靜脈處剪開右房壁，用再用雙極射頻消融儀分別向上下腔靜脈、上下腔靜脈連線中點、三尖瓣前瓣環中點行迷宮狀透射頻消融，再沿左心房房間溝切開左心房，分別向左心耳、二尖瓣后瓣環中點、垂直于左右肺靜脈連線中點等部位行左房壁迷宮狀透壁射頻消融術，專用切割閉合器切除左心耳，閉合左心房。以上消融路徑各進行3～5次消融不等，總時間20～30 min，射頻消融完成后進行常規瓣膜置換或成形手術。手術操作完成后復溫，心臟復跳良好后，逐步停體外循環，留置起搏導線，關胸，術畢。術后恢復良好出院后，于術后3個月，無論是否維持竇性心律，均于心內科就診，通過經皮介入導管進行心內膜標測，對外科難以消融到的二尖瓣峽部、三尖瓣峽部以及外科治療后尚未完全透壁消融部位進行補消融。術后規律口服胺碘酮片1個月。

1.3.2Cox-Maze組 具體方法同雜交手術組外科手術部分，不再詳述。術后同樣需口服胺碘酮片1個月。

1.3.3單純介入消融組 全身麻醉后，常規開胸，建立體外循環，主動脈根部灌注停跳液，心臟停跳后不再進行射頻消融的治療，直接進行瓣膜置換或成形手術，術后復溫、撤除體外循環，術后恢復良好后出院。并在術后3個月時就診于心內科，行導管射頻消融治療。應用三維標測系統，利用磁場定位技術進行電解剖標測和指導消融。以冠狀靜脈竇近端電極A波為系統時間參考。在被標測心腔內逐點移動冷鹽水灌注導管，應用三維電解剖標測系統構建被標測心腔三維構型，明確解剖標志，如上、下腔靜脈、冠狀竇和房室環等。分別顯示電壓標測、激動標測的結果。確定心動過速的類型和消融的關鍵部位，預設消融線徑。應用冷鹽水灌注導管，功率15～40 W，溫度43～45 ℃。治療結束后繼續規律口服胺碘酮片1個月。

1.4觀察指標 對3組的手術時間、體外循環時間、外科術后24 h引流量、術后呼吸機輔助時間、內科介入手術時間、術后隨訪各個時間點AF治愈率、心功能等指標進行比較。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗、單因素方差分析和重復測量的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.13組術中情況比較 3組均在體外循環下完成瓣膜置換手術，手術過程相似，并且由于射頻消融手術徑線固定，無需術中進行標測，3組的手術時間、體外循環轉機時間、主動脈阻斷時間、術后引流量以及術后呼吸機輔助時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。雜交手術組內科介入手術時間短于單純介入消融組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組手術均成功，無手術死亡，其中雜交手術組1例患者因開胸手術后引流較多，二次開胸止血，二次手術后恢復良好，并順利于術后3個月進行介入治療。術后出現低心排患者2例，其中雜交手術組1例，單純迷宮手術組1例，均經藥物治療好轉，后心功能恢復良好。無應用主動脈球囊反搏病例。

表2 3組術中情況比較Table 2 Intraoperative comparison of three groups

2.23組AF治愈率的比較 所有患者術后1年內無失訪，分別瓣膜置換術后3，6，9，15個月(即雜交手術組及單純介入消融組介入術后1，3，6，12個月)時復查心電圖，3個月時，HR及Cox-Maze組患者均可維持為竇性心律，單純介入消融組有1例患者再次轉為AF心律，后各組患者維持竇性心律患者數量逐漸減少，至15個月時心電圖維持為竇性心律的患者：雜交手術組為19例，Cox-Maze組為21例，單純介入消融組為17例。雜交手術組9個月及15個月AF治愈率高于單純迷宮手術組和單純介入消融組，單純迷宮手術組9 個月及15個月AF治愈率高于單純介入消融組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組AF治愈率的比較Table 3 Comparison of cure rates of AF in three groups (例數，%)

2.33組術后隨訪12個月的心功能情況 所有患者每次復查超聲心動圖，并記錄射血分數(ejection fraction,EF)值，術后隨訪期內患者心功能呈逐漸上升趨勢，3組時點間、組間·時點間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組術后隨訪12個月的心功能情況Table 4 The heart function of the three groups of patients at 12-month follow-up

3 討 論

AF是臨床最為常見的心律失常，心臟瓣膜病變合并AF的比例可達到60%以上，并且隨著年齡增長，其發病率逐漸增高[3]，由于AF導致心臟內部血流動力學發生明顯變化，極其容易形成左心房血栓，血栓脫落導致動脈栓塞及腦卒中風險大大增加。另外，由于心動節律的改變，導致心內結構，心肌收縮力發生變化，容易導致心臟排血量減低，尤其是在行心臟瓣膜置換手術的患者中，AF可明顯增加術后出現心力衰竭的發生率，對心臟手術患者的術后恢復造成嚴重影響[4]。因此針對AF的治療越來越受到人們的關注，對于AF發病基礎及臨床研究有了較大的進展[5]。通常對于AF的藥物治療效果并不理想[6]，在藥物抗凝預防栓塞方面具有一定的意義[7]。內科導管射頻消融術是目前針對AF治療比較普遍的方法，并且隨著治療經驗的增加，對于陣發性AF治療的成功率逐漸增加，但對于持續性AF效果欠佳[8]，常需要多次反復進行治療。分析原因可能為某些對于AF維持的重要解剖結構位于心外膜，如Marshall韌帶、心臟脂肪墊等，射頻消融無法徹底損毀這部分結構[9]，外科對于AF治療迷宮手術最早由Cox于1991年報道，其方法是在開胸，建立體外循環后，對心臟表面特定的路徑進行切割及縫合。此種治療可獲得較高的治愈率，并且手術可以同時切除左心耳，降低日后發生卒中的風險。但手術難度大，對術者的技術要求較高，并且因為需要對心臟進行切割及縫合，出血相關并發癥發生概率明顯升高，因此這種手術方式未能得到廣泛應用。隨著技術的不斷發展，人們逐漸發現，相對于冷凍、微波、高強度聚焦超聲等方法，射頻消融最為可靠有效，并且在全世界范圍內應用最為廣泛。射頻消融技術應用于外科領域，可大大降低手術的出血風險，通過射頻技術改良后的迷宮手術，除了具有治愈率高的優點外[10]，出血風險的降低促使改良迷宮手術得以在臨床推廣。但對于二尖瓣峽部、三尖瓣峽部等AF相關的重要部位難以充分消融[11]，并且雖雙極射頻消融鉗的出現可提高消融的透壁性，但仍難以達到100%的透壁。有研究證實，內科射頻消融術后AF復發的主要原因是由于心臟電重構過程中左心房-肺靜脈間電連接恢復或產生新的非肺靜脈起源的異位灶[12]，如前所述，通過介入進行射頻消融的方法，雖然創傷小、恢復快，但其最大的缺點在于，很難做到每一條消融線都能達到徹底的雙向阻滯，并且內科射頻消融對于膈神經的損傷[13-14]而這種缺陷是可以通過外科技術來彌補的。在外科手術過程中在直視下對于膈神經附近的消融徑線進行徹底消融，可以輕松避開膈神經，避免膈神經的損傷。因此，為進一步提高手術療效，學者們逐漸嘗試將內科射頻消融及外科改良迷宮手術兩者相結合的雜交手術，該手術融合了內外科技術上各自的優點，相互取長補短，避免了內科射頻消融復發率高、外科治療創傷大并且無電生理支持的缺點，更重要的是對于各個路徑可以達到最為徹底，透壁的消融，進而達到最大程度降低復發率的目的[15]。

本研究顯示，治療初級，各組均有較高的治愈率，但隨著時間的延長，各組的治愈率均有不同程度降低，其中以單純介入消融組降低最為明顯，至1年時雜交手術組仍可保持約84.31%的治愈率，明顯高于其他兩組(分別為77.78%及58.62%)，這一結果與其他研究結果相當[16]，雜交手術對于AF尤其是對于持續AF的治療效果更好。如前所述，因為AF會導致心臟出現心內結構以及心肌收縮力的變化，尤其是反復出現快速AF的患者，很容易出現心功能不全，糾正AF對于預防遠期的心功能不全有著顯著的意義。本次研究通過對患者術后心功能恢復情況的比較我們能夠發現，手術后3個月內，各組之間心功能相似，但隨著時間的延長，對于AF治愈率較高的雜交手術組其EF值高于其他兩組，因此我們可以得出結論，對于AF的患者接受雜交手術治療對于其遠期心功能的恢復會有更大的益處。

雜交手術從手術時間上來分可以分為同期雜交手術及分期雜交手術[17]。同期雜交手術需要專門的雜交手術室，對醫療設備要求比較高，并且需要心內科及心外科醫生良好的合作，隨著醫療技術的發展，國內越來越多的心臟中心開始開展這種治療方式，我院目前尚未有專門的雜交手術室進行同期雜交手術，有待于日后的進一步開展。另一種為分期雜交，也就是我們本次研究所用的手術方案，先進性外科手術，術后3個月在于心內導管室進行內科射頻消融，在時間軸上達到“雜交”的目的及效果。如單純的AF患者，無需瓣膜置換手術，也可以根據患者的具體情況，在外科和內科治療先后順序進行選擇。但分期雜交手術效果是否與同期雜交手術治療相當，由于條件限制我們目前尚無法進行相應研究，并且本次研究的樣本量較少，有待于日后擴大樣本量進一步探討。

綜上所述，內外科雜交手術為瓣膜病合并AF的患者針對AF的治療提供了更好的選擇。這種治療方式可以更有效的治愈AF，通過與單一的外科手術及內科射頻消融對比，它的遠期復發率明顯降低。并且通過對AF治愈率的提高，患者遠期心功能可以得到更好的恢復，明顯降低遠期心功能不全的發生概率。是一種新型、有效的治療方法，它是新型醫療技術及醫療理念的融合及革新，隨著微創治療理念的不斷深入人心，這項技術可不斷更新，隨著醫療技術的發展，雜交手術治療AF將更廣泛地應用于臨床。