保留胸大肌筋膜的一期假體植入在乳房即刻重建手術中的應用價值

厲芝 任毅 韓學東 甄林林 邱小蘭 趙瑞鵬 劉敏敏

乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性健康[1]。對于早、中期乳腺癌患者，手術治療為首選治療方案，眾多術式中，對于無法保乳的患者，全乳切除仍是最主要的手術方式[2]。然而隨著接受全乳切除術的患者逐漸增多，隨之而來的患者心理問題日益凸顯，影響其術后恢復及生活質量[3]。如今，乳腺癌患者的美學滿意度以及腫瘤學的安全性已成為現代乳腺外科醫師的目標[4]。本中心自2017年以來開始對適合的患者實施乳房重建手術，至今累計手術27 例。本研究旨在對比背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi flap，LDF）轉移乳房重建與保留胸大肌筋膜（Pectoralis major fascia，PMF）假體植入乳房重建臨床效果的差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究選取2017年至今共計27 例接受乳房即刻重建的女性乳腺癌患者，將其分為LDF 轉移乳房重建組（LDF 組）12 例，保留PMF 假體植入乳房重建組（PMF 組）15 例。LDF 組平均年齡（32.92±1.39）歲，PMF 組平均年齡（35.73±1.04）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（t=1.657，P=0.1101）。病例入組標準：①女性；②術前粗針穿刺活檢病理明確為乳腺癌，因病情和（或）個人因素無法保乳，且術前患者明確表達乳房即刻重建意愿并簽署手術同意書；③術前臨床及影像學檢查均未提示遠處轉移；④可耐受全麻手術，無手術禁忌證。

1.2 手術方式

1.2.1 LDF 轉移乳房重建 術前需于患者站立位預先設計乳房及后背部切口，患者病理明確乳腺癌后先行全乳切除，保留乳房表面部分皮瓣，盡量少切除皮膚，留出預先設計好的梭形皮損缺口，再于后背部取橫形、斜形或梭形切口，完整游離背闊肌，保留胸背血管，自腋后線上緣間隙掏出并翻轉背闊肌至乳房皮下，將其固定于乳房梭形皮損缺口處。術后乳房術腔及背闊肌術腔均需放置引流，敷料加壓包扎。

1.2.2 保留PMF 假體植入乳房重建 術前根據患者患乳外形、大小、容積、凸度、底圍等數據個性化定制合適的假體，患者病理明確乳腺癌后先行皮下腺體摘除，保留乳頭乳暈患者需在乳頭乳暈深面取組織標本送術中快速病理排除腫瘤侵犯，若有侵犯則放棄保留，切除乳頭乳暈。保留胸大肌表面筋膜及后間隙脂肪組織完整，自內向外游離胸大肌表面筋膜至前鋸肌，沿胸大小肌間隙打開，充分分離胸大肌后方腔隙，嚴格止血后植入假體，將PMF 與胸大肌瓣嚴密縫合，術腔放置引流，敷料加壓包扎。本組患者均選用Mentor 毛面解剖型硅凝膠假體。假體植入前均放置在抗生素溶液中浸泡，術中嚴格無菌操作，接觸假體前洗凈手套上的滑石粉，以降低假體感染、包膜攣縮的發生率。

1.3 術后處理胸帶加壓包扎時注意敷料應曠置乳頭乳暈區以免其受壓；兩組患者術中及術后均預防性使用抗生素24～48h；3 天后打開胸帶，佩戴調整型內衣；術后持續負壓引流，待連續3 天引流量<15ml/d 時拔除引流管；皮膚切口均采用表皮粘合膠封閉，無需拆線；術后兩周開始指導患者行乳房按摩，以預防包膜攣縮的發生；根據常規病理及免疫組化結果，遵照國內外乳腺癌診療指南為患者制定個體化綜合治療方案。

1.4 觀察及隨訪指標①統計兩組手術時間、切口感染情況、皮瓣愈合情況、皮下積液情況、患者滿意度。②對兩組患者進行遠期隨訪，評價兩組手術后乳房美觀率與患者滿意度。乳房美觀率的評價標準：優：患者的患側乳房與健側乳房位置對稱、形狀及大小基本相同，乳頭及乳暈均存活，且感覺功能正常；良：患者的患側乳房與健側乳房位置對稱、形狀及大小相似，著裝后雙側乳房無明顯區別；一般：患者的雙側乳房明顯不對稱，著裝后差別明顯；差：患者的患側乳房嚴重變形。乳房的美觀率=(優例數+良例數)/總例數×100%。患者滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意3 個等級，滿意度統計非常滿意與基本滿意例數。

1.5 統計學方法采用Graphpad Prism 8 統計學軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，組內比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較PMF 組手術時間及住院天數明顯短于LDF 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 n 手術時間（h） 住院天數（d）LDF 組 12 5.042±0.156 14.00±0.73 PMF 組 15 3.100±0.131 10.33±0.43 t 9.592 4.527 P<0.05 <0.05

2.2 兩組患者術后并發癥比較兩組患者術后皮下積液、術后出血的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），LDF 組切口感染發生率明顯高于PMF 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后乳房美觀率與患者滿意度比較兩組患者乳房美觀率比較差異無統計學意義（P>0.05），PMF 組患者滿意度高于LDF 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者乳房美觀率與患者滿意度比較

3 討論

乳腺癌已成為嚴重威脅女性身心健康的惡性腫瘤，以手術為主的綜合治療極大地改善了乳腺癌患者預后[5]。盡管乳腺癌保乳手術對提高患者生活質量有重要作用，但目前我國仍有70%以上的乳腺癌患者接受全乳切除術[6]。乳房的缺失給患者帶來極大的身體和心理創傷，嚴重影響女性的生活質量。乳房切除術后的乳房重建可使乳腺癌患者從中獲益。

乳房重建可以和乳房切除術同時進行，稱為即刻乳房重建，也可以延遲至乳房切除術后一段時間或完成輔助治療后進行，稱為延期乳房重建。2017年，中國抗癌協會乳腺癌專業委員會和中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師委員會共同開展的“中國乳腺癌外科診療數據調查”顯示，共110 家醫院參與調研，其中87.3%（96/110）的醫院已開展重建手術，即刻重建比例占67.6%，延期重建占32.4%[7]。

即刻乳房重建手術在乳腺癌根治術的同時完成，可以最大限度地保留乳腺自然形態，重建效果往往更接近于患者本來的乳房形態，有助于獲得較為理想的美容效果。且根治手術與重建手術在一次全麻手術中進行，減少了麻醉相關風險。同時患者在術后即可獲得比較完整的形體，對患者后續治療的心理狀態有積極的引導作用[8]。但是即刻重建的良好美容結局也需要有經驗的乳腺外科醫生及整形外科醫生共同合作。在自體皮瓣乳房重建手術中，經驗不足的醫生在分離皮瓣的過程中可能導致皮瓣壞死；在植入物乳房重建手術中，如胸大肌后方間隙未充分暴露，假體未完全放置服帖或未被包裹覆蓋，有可能出現切口裂開、包膜攣縮、假體外露等，這些都將影響患者的后續治療進程及重建效果。本中心在開展乳房重建手術初期與整形外科醫生合作，LDF 組患者中有3 例患者術后出現切口感染，考慮與手術時間長，未規范性預防性使用抗生素相關，其中2 例患者后背部切口裂開，并伴皮下血清腫，積液量較多，也是繼發性感染的誘因之一，2 例患者經清創、換藥、放置引流、酒精濕敷后愈合，因此住院時間較長。經查閱相關資料，考慮除手術醫生經驗不足的因素外，還與患者肥胖密切相關。有資料表明，吸煙和肥胖是乳房重建術的相對禁忌證，會增加各類乳房重建術的并發癥發生風險[9]。

延期乳房重建的患者，有足夠長的時間去獲取相關知識，可以更理性地選擇乳房重建的時機和手術方式。目前采用比較多的有自體皮瓣（游離或帶蒂）、自體皮瓣聯合假體、擴張器-假體分期重建[10]。本中心開展過2 例擴張器-假體分期重建，其中1例患者因術后短期內出現胸壁復發伴全身多臟器轉移中止了假體重建手術。延期重建的患者因胸壁皮膚缺損較大，重建效果往往不及即刻重建患者，后續需要經歷較多的分期改型手術，包括乳房上提、縮乳、隆乳、脂肪移植、乳頭重塑等[5]。

本研究顯示PMF 組患者手術時間及住院天數明顯短于LDF 組，這與手術方式的差異有關。由于LDF 轉移乳房重建手術術中需將患者體位由仰臥位改為側臥位，重新術野消毒及鋪無菌巾，是導致手術時間延長的原因之一。而且LDF 旋轉至前胸壁過程中，需不斷調整皮瓣方向，避免過度牽拉、旋轉胸背血管導致皮瓣血管痙攣、皮瓣壞死等。在手術的縫合階段，手術者需要和助手同時縫合前胸壁及后背部兩處切口，這也導致了手術時間的延長。LDF 組和PMF 組患者根據術后病理結果制定相應的乳腺癌綜合治療方案，如需術后化療的患者均在住院期間接受第一療程化療后出院。由于LDF 組患者手術創面較大，患者術后恢復較慢，患者接受化療的時間推遲，從而導致住院時間延長。本研究結果還顯示PMF 組乳房美觀率、患者滿意度均明顯高于LDF 組，其中患者滿意度方面有統計學差異。原因為LDF 組患者因乳房重建組織量有限，整復后部分患者存在雙乳外形不對稱，且該組患者術后往往無乳頭乳暈，患者對重建后的美觀結局滿意度不及PMF 組高。

植入物乳房重建手術是即刻乳房重建中最常用的手術方式。在美國，植入物乳房重建占所有重建手術的80%[11]。而我國的數據顯示，植入物乳房重建占比約為65.7%，自體組織聯合植入物乳房重建占比約14.2%；在即刻乳房重建中，植入物重建比例占83.2%[7]，目前已成為全乳切除術后乳房重建的主要選擇。傳統的乳癌改良根治手術中，切除范圍需包括乳腺、乳頭乳暈及PMF。然而較多的臨床研究證實[12]，PMF 在未被腫瘤侵犯時，保留筋膜并未增加局部復發率。并且當腫瘤未侵犯皮膚、乳頭乳暈時可行保留乳頭乳暈復合體（NAC），術中需仔細游離乳頭乳暈后方組織送快速病理檢驗。本中心開展的15 例保留PMF 覆蓋假體的即刻乳房重建手術，患者均獲得滿意的美容結局，隨訪并未出現腫瘤局部復發的情況。

綜上所述，一期假體植入乳房重建手術是一種損傷小、恢復快、手術簡單、較容易掌握的乳房重建方式。保留PMF 的方式可以增加覆蓋假體的組織面積，給假體提供充足的空間以減少張力，同時避免使用人工合成植入補片，減少了排異反應和手術費用。保留PMF 覆蓋假體的即刻乳房重建手術，相較于LDF 轉移乳房重建，在改善乳腺癌患者術后美容效果的同時并未對術后綜合治療和患者長期生存造成嚴重影響，提高了患者的生活質量，可在臨床中廣泛應用。