健脾利濕法對重癥創傷患者腸內營養相關性腹瀉的影響效果

郭建業 莫錦玲 何釗 黎廣榮 盤毅輝 丁勇強

東莞市中堂醫院 523220

創傷是世界范圍內最主要的致死原因之一，每年約580萬人死于創傷，創傷已經嚴重導致了全球疾病經濟負擔的16.0%～20.0%［1-2］。重癥創傷是指創傷嚴重度評分（ISS）＞15 分的創傷患者，嚴重破壞了全身器官的結構及功能的完整性，且大大削弱機體的免疫功能，容易引起患者生理功能的耗竭，對患者的生存質量及生命安全有巨大的威脅［3-4］。腸內營養（EN）是危重癥創傷患者及胃腸道術后患者重要的營養支持途徑，有效減少腸內細菌移位，顯著控制或緩解慢性炎癥性腸病。腸內營養相關性腹瀉（ENAD）是指持續腸內營養48 h后，患者出現不同程度的腹瀉，與營養液的成分、輸注溫度、速度密切相關，能夠引起患者的病情進一步加重，降低患者抵抗力，延長了患者的住院時間及增加治療費用，甚至還會引起相關疾病的病死率上升［5-6］。本研究在常規治療基礎上加用健脾利濕法對重癥創傷患者腸內營養相關性腹瀉（ENAD）治療40 例，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月至2020 年10 月期間本院收治的重癥監護室內重癥創傷患者80 例，隨機對照試驗分為兩組，各40 例。對照組男24 例，女16 例；年齡范圍為26～83 歲，年齡（59.12±10.62）歲。觀察組男24 例，女16 例；年齡范圍為28～81 歲，年齡（58.87±10.83）歲。納入標準：（1）按照AIS-ISS 評分為主，參考GCS 評分、急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）＞15分，篩選出ISS評分＞20分，使用腸內營養后出現的患者；（2）依從性良好，各項資料數據完整，所有重癥創傷患者自愿主動配合本研究；（3）確診為腸內營養相關性腹瀉（ENAD）的患者。排除標準：（1）入院時已存在腹瀉，ENAD 患者ISS 評分＞50 分，生命體征不穩定（靜脈使用血管活性藥物），多臟器功能衰竭，消化道損傷嚴重；（2）抗生素相關性腹瀉，腹部外傷未完成消化道修補重建者；（3）腸內營養制劑過敏無法行腸內營養制劑的使用；（4）所用中藥過敏者，正在參加其他試驗研究；（5）依從性差、不能配合治療、在研究期間自行退出、擅自使用其他影響療效判斷的受試者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 使用時機。重癥創傷者的生命體征穩定，排除消化道損傷或完成消化道修補重建，盡早使用腸內營養，鼻飼腸內營養間隙給予腸內營養，1劑/d，早晚2次鼻飼口服用。對照組給予常規治療。在使用腸內營養制劑［腸內營養混懸液500 ml，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］出現腹瀉時，調整使用營養泵持續泵注（泵入速度50～100 ml/h），并配合使用加溫棒持續加熱（37℃～40℃）鼻飼法，蒙脫石散止瀉及雙歧桿菌、乳桿菌三聯活菌片（2 片，3 次/d，0.5 g，內蒙古雙奇藥業股份有限公司）的使用，根據生化結果調整電解質紊亂，行糞便細菌培養，檢測患者糞便有無細菌感染，若出現腸道感染時，及時調整抗生素的使用治療腸道感染。觀察組在對照組基礎上給予健脾利濕法中藥方劑（廣東一方制藥有限公司）治療，黨參20 g、蒼術10 g、茯苓15 g、甘草6 g、白扁豆10 g、薏仁30 g、懷山藥10 g、蓮子肉10 g、砂仁10 g、桔梗6 g、附子10 g（先煎）、1劑250 ml/d，早晚2次鼻飼服用。觀察兩組患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率、腹瀉次數、腹瀉量、電解質情況。

1.3 評價標準 （1）比較兩組患者實施開始腸內營養的第1、3、5、7 d 腸內營養耐受性評分（ENTS），第1、3、5、7 d大便半定量評分（Hart 評分）及腹瀉的發生率，腸內營養的總時間，入住ICU 時間的差異。（2）腸內營養耐受性評分。0～1分：按原始速度加倍；1～2分：維持原速度；3～4分：根據10 ml/h 速度減量；＞5 分：暫停腸內營養或更換營養途徑，見表1。（3）Hart腹瀉量表。對當日的每次排便均實施計算評分，分值相加即為總評分，見表2。（4）腹瀉發生率。按照ENAD 患者Hart評分計算腹瀉發生率，Hart評分≥12分為腹瀉，腹瀉發生率=根據每組≥12 分的ENAD 患者數除以每組患者的總數。（5）腸內營養總時間。觀察并計算兩組ENAD 患者從開始腸內營養到停止腸內營養的時間。（6）入住ICU 時間。觀察并計算兩組ENAD 患者入住ICU 至轉出ICU的時間。

表1 腸內營養耐受性評分

表2 Hart腹瀉評分量表

1.4 統計學方法 運用SPSS23.0 軟件包計算分析，采用Epidata 軟件對ENAD 患者數據錄入，計量資料以均數±標準差（）表示，用t 檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腸內營養耐受性評分比較 第1 d，兩組患者腸內營養耐受性評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第3、5、7 d，觀察組腸內營養耐受性評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；見表3。

表3 兩組患者腸內營養耐受性評分比較（，分）

表3 兩組患者腸內營養耐受性評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值n 40 40 1 d 1.19±1.37 1.67±1.02 1.778 0.079 3 d 1.18±0.29 2.69±0.78 11.476＜0.001 5 d 1.06±0.57 2.06±1.08 5.179＜0.001 7 d 1.05±0.99 3.38±1.97 6.683＜0.001

2.2 兩組患者Hart 評分比較 第1、3、5、7 d，觀察組Hart 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者Hart評分比較（，分）

表4 兩組患者Hart評分比較（，分）

組別觀察組對照組t值P值n 40 40 1 d 10.18±1.82 11.76±2.73 3.046 0.003 3 d 8.71±1.01 9.46±1.15 3.099 0.002 5 d 7.51±1.69 8.68±1.42 21.518＜0.001 7 d 3.38±1.97 4.73±2.09 10.416＜0.001

2.3 兩組患者腹瀉發生率、腸內營養總時間及入住ICU 時間比較 觀察組腹瀉發生率、腸內營養總時間、入住ICU 時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者腹瀉發生率、腸內營養總時間及入住ICU時間比較

3 討 論

近年來，隨著各種社會事故逐漸增多，從而也增加了危重癥創傷患者的發生風險，腸內營養（EN）是重癥創傷患者最重要的營養支持方式，能夠有效的為患者提供足夠的營養物質，大大的改善營養代謝與腸道血液灌注，保持胃腸道的吸收功能，促進腸蠕動，可以減輕全身炎性反應，維持胃腸道黏膜的屏障功能，且顯著降低腸道的通透性，可為免疫功能、細胞修復提供良好的物質基礎，促進身體早日恢復［7-8］。EN 具有安全、有效、簡便特點，不但方便可靠，而且能滿足人體正常的代謝需要，最終可以有效的降低危重癥患者的病死率，但在對重癥創傷患者進行EN 時會伴有多種并發癥，在EN 補給48 h 后，EN 患者容易出現不耐受現象，腸內營養相關性腹瀉（ENAD）是行EN最常見的胃腸道并發癥，延緩疾病的恢復。通過一些溫度調節、控制輸注速度等手段才能緩解患者癥狀，患者往往由于出現腹瀉而被中止EN 的支持，嚴重者會出現發熱、電解質紊亂、腎衰竭甚至死亡［9-11］。腹瀉的防治方法多種多樣，是能夠通過藥物和非藥物進行治療，其中藥物有止瀉藥（存在便秘的風險）、抗生素（造成抗生素相關性腹瀉）、膳食纖維（不能夠起到減少腹瀉及ICU 入住時間）及益生菌（需要在特定的ICU 患者中使用）等［12］。

蒙脫石散是一種新型消化道黏膜保護劑，能夠有效的結合黏液糖蛋白，吸附多種病原體，并通過腸道蠕動排出體外，可以有效的降低腸黏膜損傷程度，顯著改善腸道黏膜防御功能，從質和量上修復及增強腸黏膜屏障對致病因子的防御功能，促進黏膜屏障功能恢復［13-14］。雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片的成分包括長型雙歧菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌，有效的抑制致病菌繁殖，補充正常生理細菌，有利于益生菌生長，還能顯著改善胃腸道微生物生態平衡，增強內源性保護，激活巨噬細胞功能，改善腸黏膜局部防御功能，促進腸道恢復正常生理和加強機體免疫功能，還可以形成生物保護膜，改善營養物質的吸收，阻止病原菌入侵［14-15］。

中醫學認為腸內營養相關性腹瀉屬于“泄瀉”的范疇，“大腸脈絡失養”。近年來，中藥治療腸內營養相關性腹瀉的方法很多，中醫認為EN 患者脾胃虛弱，健脾利濕法中藥方劑治療，具有調節免疫功能、抗炎鎮痛、改善微循環的作用；黨參（補中益氣），蒼術（健脾燥濕），茯苓（具有健脾利濕，通利關節之效），甘草（健脾和中，調和諸藥），白扁豆、薏苡仁（均具有健脾功效），懷山藥、蓮子肉（助黨參、白術、茯苓以健脾益氣，兼能止瀉），砂仁（醒脾和胃，行氣化滯），桔梗、附子（宣肺利氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金）［16-17］。

本研究結果發現，兩組第1 d 腸內營養耐受性評分（ENTS）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組第3、5、7 d 腸內營養耐受性評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組第1、3、5、7 d Hart 評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；觀察組腹瀉發生率、腸內營養總時間、入住ICU 時間均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

綜上所述，健脾利濕法對重癥創傷患者腸內營養相關性腹瀉（ENAD）能夠顯著降低腸內營養耐受性評分（ENTS）及第1、3、5、7 d Hart評分，患者的快速康復可有效減輕創傷的痛苦，有效的減少了ENAD 腹瀉的發生率、腸內營養的總時間及入住ICU 時間，減輕了患者的經濟負擔，值得臨床大力推廣應用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。

倫理問題：作者申明已經醫院醫學倫理委員會審核同意，并履行告知義務，簽署知情同意書。