中心靜脈導管血流感染的相關影響因素分析

尹楠

大連市第三人民醫院腎內科 116033

血液透析是治療終末期腎病的有效手段，根據半透膜原理經對流或彌散的形式將體循環中的有害物質和代謝廢物排出體外，維持機體酸堿和電解質平衡，減輕機體負擔，控制疾病發展，延長生存期［1-2］。血液透析治療的關鍵在于建立有效的血管通路，PICC 具有創傷較小、簡便、快捷、血流量大等優勢，是常用的建立血管通路方式。但因其屬于侵入性操作，易并發導管相關性血流感染。導管相關性血流感染會導致患者出現寒戰、畏寒、發熱等全身癥狀，加上終末期腎患者多伴有全身多系統疾病，機體抵抗力相對較差，會影響病情恢復，嚴重時可引起多器官衰竭、休克，甚至死亡［3-4］。本研究分析血液透析患者發生PICC 相關性血流感染的相關影響因素，旨在為臨床制定相應的防治措施提供指導，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年5 月在本院行PICC 置管的302 例血液透析患者臨床資料，年齡（62.78±12.68）歲（34～78歲）；女133例，男169例；置管時間（21.90±6.27）d（1～84 d）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：符合血液透析治療適應證；臨床資料完整；行PICC 置管。（2）排除標準：合并其他器官功能衰竭；精神疾病；合并惡性腫瘤性相關疾病；臨時留置靜脈導管；血液系統疾病。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 收集入組患者性別、置管部位、年齡、穿刺次數、導管留置時間、合并糖尿病、定期更換輔料、營養不良、體質量指數等一般資料，分析血液透析患者發生PICC相關性血流感染的影響因素。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件分析數據，用（）表示計量資料，用t 檢驗；以n（%）表示計數資料，用χ2檢驗，多因素使用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素 302 例患者中出現導管相關性血流感染27 例（8.94%）。導管相關性血流感染組年齡≥70 歲、穿刺次數＞3 次、合并糖尿病、導管留置時間＞14 d、營養不良、未定期更換輔料、股靜脈穿刺比例高于非導管相關性血流感染組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組性別、體質量指數相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 多因素 Logistic 回歸分析：穿刺次數＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素（P＜0.05且OR≥1），見表2。

表1 血液透析患者發生PICC相關性血流感染的因素單因素分析[n（%）]

表2 血液透析患者發生PICC相關性血流感染的多因素分析

3 討 論

PICC 置管具有并發癥發生率低、置管快速、操作簡單等優勢，藥物可經外周靜脈直接進入中心靜脈，減少反復穿刺與藥物刺激給患者造成的痛苦，且留置時間較長，能減少對血管所致的損傷，是血液透析建立血管通道的常用方式［5］。但PICC 置管屬于侵入性操作，血管內異物在置管過程中會與外界相通，易導致患者出現PICC 相關性血流感染，延長住院時間，增加治療費用，嚴重時可引起全身性感染或敗血癥，威脅患者生命安全［6］。

本研究結果顯示，穿刺次數＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素。分析原因在于：（1）年齡≥70 歲。隨著年齡增長，機體免疫功能下降、營養狀態下降、各項器官功能逐漸衰竭、合并疾病較多等，對外界細菌抵抗能力會下降，易受到病原菌侵襲，同時血管條件也會隨著年齡不斷增長發生變化，增加血管脆性，容易破損，增加導管相關性血流感染發生風險。患者認知能力亦會隨著年齡不斷增長逐漸下降，對疾病相關知識、注意事項、護理等理解欠佳，降低自我護理能力，易出現導管相關性血流感染［6-7］。（2）穿刺次數＞3 次。PICC 置管時反復穿刺易損傷血管內壁和皮下組織，使局部組織修復時間延長，增加細菌侵入，易出現導管相關性血流感染。（3）合并糖尿病。糖尿病會引起外周血管與皮膚病變，降低皮膚抵力；誘發血管內皮損傷，增加血管狹窄、血栓發生。當患者長期處于高血糖狀態，蛋白質合成會相應減少，機體免疫功能下降，削弱對毒素、細胞的滅殺作用，增加感染風險。高糖狀態可對中性粒細胞和白細胞功能形成抑制，減弱白細胞殺菌功能；易誘發活性氧產生，損傷機體細胞；糖代謝紊亂會減少機體細胞因子分泌，對T 細胞吞噬、趨化等免疫功能造成影響，增加導管相關性血流感染發生率［8-9］。（4）導管留置時間＞14 d。導管置入24～48 h后便有纖維蛋白鞘于導管周圍包繞并形成一層纖維膜，為微生物提供良好的寄生、繁殖場所。隨著導管置入時間延長，細菌大量繁殖、遷移，并在導管上黏附定植，且不會易受到抗菌藥物和宿主吞噬細胞作用，進而增加感染風險［10-12］。（5）營養不良。終末期腎病患者長期受到疾病困擾，易出現營養攝入不足，患者易出現營養不良，體質弱，機體抵抗外界病原菌能力會隨之降低，增加感染風險［13］。（6）未定期更換輔料。PICC 留置敷料未定期更換，浸滿滲出液、血液的敷料能提供給各種病原菌有利的生存環境，可能會隨著導管侵入機體，增加感染發生率。（7）股靜脈穿刺。股靜脈位于腹股溝區，該位置靠近肛門、會陰，且汗腺相對發達，糞便、尿液等排泄物易污染導管出口，增加感染發生發生概率。

因此臨床需加強相關防治措施，預防導管相關性血流感染發生：（1）置管前對患者是否合并糖尿病、免疫狀態、營養狀況等做出全面評估，定期測量血糖，遵醫囑正確使用胰島素等藥物，嚴格控制血糖水平。根據患者實際情況制定針對性的飲食計劃，叮囑其多食用高能量、高蛋白食物，確保患病期間攝入足夠營養，提高機體免疫力。（2）加強PICC置管護士的技術培訓，實行PICC 資格認證制度與導管維護專人制度，經考核合格后方可實施導管操作和維護，且可在B 超引導下穿刺，避免置管過程中“盲刺”，以減少不必要的損傷，提高置管安全。（3）嚴格執行無菌操作，對環境嚴格消毒，定期更換管口敷料，加強導管日常管理。（4）靜脈置管時盡可能選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈，若必須取股靜脈置管，則置管腔嚴格消毒，嚴格把握拔管指征，盡量減少導管留置時間。

綜上所述，穿刺次數＞3 次、年齡≥70 歲、合并糖尿病、營養不良、導管留置時間＞14 d、股靜脈穿刺、未定期更換輔料是血液透析患者發生PICC 相關性血流感染的獨立危險因素，針對上述危險因素，臨床需實施個性化的防治措施，以減少導管相關性血流感染發生。