谷氨酰胺預防早產兒壞死性小腸結腸炎的meta分析

張海建 朱明哲

濱州醫學院煙臺附屬醫院兒科 264100

壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）系多種因素引起的疾患，臨床上以早產兒較為多見。據報道，極低出生體質量兒中NEC 的罹患率可高至15%［1］。即使接受了內科或外科治療，NEC 患兒往往也會出現長期并發癥，包括慢性營養不耐受、短腸綜合征和生長發育遲滯等［2］。因此，預防NEC 的發生顯然比治療更加重要［3］。已有研究認為，谷氨酰胺（glutamine，Gln）通過預防腸黏膜損害、促進腸黏膜屏障修復、調節炎癥因子等機制在預防NEC 的發生中起著重要作用。因此，本研究將收集到的臨床資料用meta分析的方式，來系統評估Gln 預防NEC 的療效，為臨床應用提供循證依據。

1 資料與方式

1.1 文章收錄與剔除準則

1.1.1 納入準則 ⑴研究對象：未患有各種嚴重先天性疾病的早產兒。⑵文章類別：Gln 預防NEC 效果的RCT試驗，對隱蔽及盲法分組的運用不進行限制。⑶干預藥劑：試驗組Gln。⑷干預方式：試驗列在對照列常規干預的同時給于Gln干預。⑸研究內容：僅收入NEC發生率。

1.1.2 剔除準則 ⑴文章類型：剔除病例對照研究、文摘、病例報告、綜述性研究、重復文獻、無法獲取有效數據的研究及其他非相關試驗、無法獲得全文的文獻、除中文或英文以外其他語種的文獻。⑵干預手段：剔除對比列在常規干預及護理的基礎上，試驗組除Gln干預措施以外的其他文獻資料。⑶觀察指標：剔除文獻中NEC 罹患率以外的其他觀察指標。

1.2 文獻搜索策略

1.2.1 搜索來源 系統檢索PubMed、Cochrane Liabrary、中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方數據庫等中、英文文獻資料庫公開發表的有關Gln 預防NEC 的隨機對比試驗，搜索截取從資料庫建立至2020年4月，另手動搜索文中參考文獻，漢語搜索主題與關鍵詞為“谷氨酰胺”“壞死性小腸結腸炎”；英文檢索主題詞與關鍵詞為“glutamine”“Gln”“necrotizing enterocolitis”“NEC”。

1.2.2 文章提取 采取“雙人獨立提取法”提取資料信息，即由2 名研究員分別獨立進行文章質量評價和資料萃取，萃取內容包括：文章首位撰寫人、刊登時間、探究項目具體特點、收納對象的數量、NEC 罹患率等，提取結果再由彼此交叉核對，其中存在分歧且難以確定的資料或數據則通過討論或者由第3名研究人員協商解決。

1.3 診斷標準 NEC 診斷參照邵肖梅等［4］的《實用新生兒學》（第5 版）診斷標準進行診斷和分度，從而判斷有無NEC的發生。

1.4 統計學分析 運用RevMan 5.3 統計軟件進行數據解析。計數資料用OR 及其95% CI 體現。本試驗采用P值和異質性系數I2對文獻資料進行異質性評價，如P＞0.05或者I2≤50%時，因為各試驗結局之間異質性相對較小，故而使用固定效應模型計算合并效應量；反之，則說明不同試驗間有較為明顯的異質性，則先對其來源剖析，并使用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文章搜索與甄選結果和采納文章基本情況 通過網絡檢索和人員初次檢查共獲得174篇，通過納入與剔除標準篩選后，最終甄選采納8篇［5-12］RCT文章進行統計研討（見圖1）。最終納入的8篇文章刊登時間為2011—2019 年，試驗資料中樣本總量為3 990例，其中試驗組2 014例，對照組1 976例。有5 項研究試驗組采用麥滋林口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］；其余3項研究試驗組分別采用谷奧胃管注入（0.33 g/q12h）、谷氨酰胺口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-谷氨酰胺靜脈注射［0.20 g/（kg·d）］（見表1）。

圖1 文獻搜索和甄選流程圖

2.2 納入文章的質量評估 納入的8篇RCT資料依據Cochran Handbook 5.1.0 評判標準進行文章等級評價，具體包含：⑴隨機序列的產生及隨機方法是否正確；⑵是否進行分配隱蔽；⑶是否使用雙盲法；⑷是否對研究結果進行盲法評價；⑸結局指標是否完整描述；⑹是否存在選擇性報告結果；⑺其他偏倚。統統符合以上條件者，產生各類偏差的概率極小，評定為A 等級；符合以上一部分條件者，產生偏差的概率為中等，評價為B 等級；統統不符合以上條件者，產生偏差的概率非常高，評價為C級別［13］。收納的8篇文章中試驗資料進行隨機分配，但未介紹分配方式，8 個試驗文章質量等級評估均為“B”級（見圖2）。

表1 采納文獻的特點

2.3 meta分析結果

2.3.1 效果評估 試驗組NEC發生率為2.73%（55/2 014），對照組為6.38%（126/1 976），P=0.83、I2=0；使用固定模型來分析：OR=0.42，95% CI（0.30，0.58）顯示兩組差異有統計學意義（P＜0.000 01）；推斷預防應用Gln 制劑治療可防止早產兒NEC的產生（見圖3）。

2.3.2 發布偏倚 漏斗圖的表達方式可以直觀目測采納文章發布偏倚存在與否，制作漏斗圖（見圖4），可見漏斗圖上各點圍繞各獨立研究效應點估計值基本呈對稱分布，揭示文章不存在發表偏倚。

3 討 論

圖2 RCT類文獻偏倚風險圖

圖3 Gln預防早產兒NEC的meta分析森林圖

圖4 納入文獻發布偏倚漏斗圖

3.1 Gln 預防應用方案分析 依據納入的8 篇文章中描述，有5項研究試驗組采用麥滋林口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］；其余3項研究試驗組分別采用谷奧胃管注入（0.33 g/q12h）、Gln 口服或鼻飼［0.30 g/（kg·d）］、丙氨酰-Gln 靜脈注射［0.20 g/（kg·d）］，觀察預防NEC 的效果，由此可知各試驗中給藥方式及藥物劑型有些許不同。

3.2 Gln 預防NEC 有效性分析 NEC 發病機制尚不明確。有研究發現，腸黏膜屏障損害可能與其發病有關［14-15］。Gln 作為人體所需的條件必需氨基酸，在維持腸黏膜完整性，減少腸黏膜受損、缺血壞死等方面具有不可替代的作用，具體表現為：⑴Gln 在調節腸黏膜緊密連接蛋白功能中起著重要作用，一旦缺失將顯著降低緊密連接蛋白的表達，從而降低腸屏障功能的完整性［16］；⑵Gln 一方面可激活TLRs 信號通路并通過核因子（nuclear factor kappa-B，NF-κB）、MAPK、PI3K-Akt 等多種信號途徑調節腸道炎癥反應，進而阻止炎癥過程的進展；另一方面，可降低toll樣受體2（toll-like receptor，TLR-2）、toll 樣 受 體4（toll-like receptor，TLR-4）以及caspase-3的表達和DNA的降解［17］，從而減少腸上皮細胞凋亡，減少腸黏膜受損；⑶Gln 可促進誘導性一氧化氮合酶（in-ducible nitric oxide synthase，iNOS）甲基化，遏制iNOS 的表達，降低過量的NO 形成，降低缺血再灌注造成的腸道損害［18］；另一方面，Gln 可通過減少高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）的表達，削弱腸道黏膜的通透性來恢復缺血再灌注中的腸道屏障損害［19］；此外，Gln 可維持小腸上皮內γδT 淋巴細胞的數量來降低TNF-α、IL-1等細胞炎癥因子的表達，減弱腸屏障的再灌注損害［20］。由此可知，Gln的預防應用對減少NEC的罹患率有重要的臨床意義。

本meta分析存在一定的局限性：⑴在檢索結果方面，納入文獻數量偏少，且文章中Gln制劑來源及給予方式存在一定差異，對研究結果存在一定影響；⑵因檢索文獻對隨機序列的產生及隨機方法是否正確、分配隱藏、對是否存在選擇性報告以及對完成數據的描述情況等未作詳盡闡述；⑶采納的文章樣本量參差不齊，對本試驗結局存在一定的影響。由上述內容可知，為了深入評價Gln 制劑預防早產兒NEC是否有效、可行，尚且需要多中心、大樣本、高質量的探索來證實。