醫院感染管理科在胃腸鏡清洗消毒室改造中的作用和效果

劉莉 李彩霞 林玲 朱慧彬 溫碧玉

1東莞常安醫院內鏡室 523560；2東莞常安醫院感染管理科 523560

軟式內鏡在醫療機構內廣泛地用于各種體腔疾病的診斷和治療，常用的有胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、鼻咽喉鏡等，本院用量大的是消化內鏡首先是胃鏡、其次是腸鏡，2019年完成胃鏡診療11 560 人次，腸鏡診療2 723 人次，目前使用的胃鏡和腸鏡都為電子纖維鏡、內含冷光源和電線等，不耐高溫、高壓，然而使用過程中接觸患者的消化道黏液，治療時還會被血液污染，加大清洗消毒難度［1］，影響清洗消毒效果，存在醫院感染的隱患［2］。2016 年美國急救醫療研究所公布的十大醫療技術危害中，消化內鏡是最易引起院內交叉感染的醫療器械之一［3-4］。

本院原有胃腸鏡清洗消毒室是根據2004 年規范建造，由于使用頻次高、使用時間長，清洗消毒設備設施老化，如灌水泵、高壓水槍、氣槍等經常出現故障，無純水系統，如達到消毒效果要求，就必須增加清洗、消毒、漂洗時間，嚴重影響日常診療工作。為適應胃腸鏡診療工作的需要，2018 年11 月啟動胃腸鏡清洗消毒室的改造規劃、設計、論證工作，2019 年5 月開始改造施工，2019 年8 月竣工啟用。醫院感染管理科（以下簡稱院感科）參考建筑設計規范，并結合本院實際情況，因地制宜對改造的胃腸鏡清洗消毒室在建筑設計、分區布局、工作流程、設備設施購置數量、施工過程中的介入和使用前胃鏡、腸鏡的消毒效果等多方面工作進行管理，確保了新胃腸鏡清洗消毒室設計嚴謹規范、布局科學合理、空氣流通、配套設施設備與工作量相匹配，清洗消毒效果、純水監測合格，從而保證了投入使用時的質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 人工清洗工作站為《老肯》牌，成都老肯科技股份有限公司生產，型號LK/NQX。全自動內鏡清洗消毒機為《丁田》牌，深圳榮杰星醫療設備有限公司生產，型號MD-900。純水處理系統為《潤新》牌，溫州潤新機械制造有限公司生產。過氧乙酸為《潤新》牌，美國美滌威公司生產。酶洗液為《碘而康》牌，上海利康消毒高科技有限公司生產。

1.2 管理方法

1.2.1 審核建筑布局 2018 年11 月醫院感染管理科根據WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》［5］布局及設施、設備要求《綜合醫院建筑設計規范》［6］中“5.16 內窺鏡科用房”的要求，對胃腸鏡室改造的設計布局、純水處理方案、空氣凈化方案、內鏡運輸清洗消毒流程等進行審核，將發現的問題與隱患及時與建筑設計人員、胃腸鏡室工作人員進行溝通調整，保證改造后胃腸鏡清洗消毒室功能分區明確，潔污分流，新風上送下排，給排水與設備安裝吻合。

1.2.2 施工過程的監督指導 施工過程中重點關注送風口和排風口安裝的位置。送風口要求安裝在消毒池上方，排風口安排在洗滌池側低于操作臺面；清洗消毒室墻地面用易清潔、防腐的瓷磚，天花用無孔的鋁板。儲鏡室地面用醫用PVC膠地板，墻面用光滑不脫落的抑菌漆，墻角為圓角，安裝凈化原理的空氣消毒機。清洗工作站安裝從污到潔至儲鏡室，純水處理系統獨立房間，靠近終末漂洗位、做到水路最短、水管污染機會就少等。

1.2.3 交付使用前的驗收 首先驗收施工單位提供的第三方機構室內空氣質量、純化水質量檢測的檢測報告，檢測報告合格后。院感科進行清洗消毒室、儲鏡室的空氣消毒效果監測。對終末漂洗用純水進行微生物檢測，檢測合格后隨機選取使用后的胃鏡、腸鏡按照清洗消毒流程分別使用全自動內鏡清洗消毒機和手工清洗消毒，監測清洗消毒效果，消毒劑均采用過氧乙酸（PAA），采樣人員為同一人。并對終末漂洗的純化水進行微生物檢測，對監測不合格結果分析存在的問題進行整改。

1.2.4 采樣檢測 采樣方法按照GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》、WS507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》等標準執行。采樣后30 min 內送本院微生物室檢測。（1）終末漂洗用純化水采樣檢測：將終末漂洗純化水出水口打開放流1 min 后，用滅菌后用容量250 ml 玻璃燒瓶接取200 ml純水；全自動內鏡清洗消毒機：空置運行全自動內鏡清洗消毒機，同樣用容量250 ml 玻璃燒瓶接取200 ml 機器內部純水。用濾膜過濾100 ml 采樣純水，將濾膜直接平鋪在直徑9 cm 的R2A 平板上，放置25℃恒溫箱培養7 d，觀察結果，共隨機分別采集了10 份樣本。（2）消毒后胃鏡、腸鏡采樣檢測：取人工清洗工作站和全自動內鏡清洗消毒機清洗消毒后胃鏡、腸鏡，采用50 ml無菌注射器抽取50 ml的無菌生理鹽水，從活檢口注入胃鏡、腸鏡內腔，用滅菌后容量250 ml 玻璃燒瓶全量收集，取1 ml 直接接種至直徑9 cm 的營養瓊脂平板上，余下部分用濾膜過濾并直接將過濾后的濾膜平鋪在直徑9 cm 的營養瓊脂平板上，置35℃恒溫箱培養48 h，觀察結果，計算細菌染菌量時是將兩個平板上的菌落數相加。采樣數量是全部的胃腸鏡共10條。

1.3 結果判讀 終末漂洗用純化水細菌總數≤10 CFU/100 ml 為 合 格。 胃 鏡、腸 鏡 細 菌 總數≤20 CFU/ 件 為 合 格。

1.4 統計學分析 應用SPSS22.0版本統計軟件對數值進行分析，非正態分布資料采用中位數（四分位數）描述，非正態分布兩樣本定量資料間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

改造后的胃腸鏡清洗消毒室，通風良好，新風系統的使用使工作人員在有毒氣體下的暴露最小化，工程交付使用前委托有資質室內空氣質量檢測公司進行檢測，檢測項目全部合格。院感科按照WS/T 367《醫療機構消毒技術規范》對清洗消毒室進行空氣消毒后消毒效果監測空氣菌落數＜4.0 CFU/皿達標。

純化水處理系統管路消毒前采集10 份內鏡清洗工作站終末漂洗用純水，檢測結果均不合格，染菌量最大值為522 CFU/100 ml，中位數（四分位數）為500.0（486，513）CFU/100 ml。聯系廠家采用2 000 mg/L 過氧乙酸對純水運行管路進行徹底消毒，1 周后再次采集10 份內鏡終末漂洗用純水檢測均合格，染菌量最大值為5.0 CFU/100 ml，中位數（四分位數）為1.5（0，6）CFU/100 ml。過氧乙酸消毒管路后終末漂洗用純水染菌量低于消毒管路前，差異有統計學意義（Z=55.00，P＜0.01）。

采集10 份全自動內鏡清洗消毒機空載運行后水樣本，合格率為50%，染菌量最大值為203 CFU/100 ml，中位數（四分位數）為103.5（7，179）CFU/100 ml。聯系廠家對全自動內鏡清洗消毒機水路進行消毒，1周后采集全自動內鏡清洗消毒機內空載運行后純水標本10 份，合格率為100%，染菌量的最大值為6 CFU/100 ml，中位數（四分位數）為5（1.75，6.00）CFU/100 ml。全自動內鏡清洗消毒機自身消毒前后，清洗消毒機空載運行后水樣本染菌量比較，差異有統計學意義（Z=56.50，P＜0.01）。

對純水運行管路消毒前，按照胃腸鏡清洗消毒流程，采集10 條清洗消毒后胃腸鏡，2 條未達標，合格率為80%。對清洗環節進行逐一排查，發現酶洗過程存在問題，全自動內鏡清洗消毒機酶洗過程中未啟動加熱功能導致清洗效果不佳，聯系廠家對新全自動內鏡清洗消毒機進行調試檢查，調試啟動加熱功能后再次采集10 條清洗消毒后胃腸鏡樣本，1 條腸鏡未達標，合格率為90%。內鏡清洗消毒方法經過持續改進，仍然有1 條腸鏡檢測不合格。考慮此條腸鏡鏡內管腔有生物膜附著，于是采用全自動內鏡清洗消毒機用2 000 mg/L 過氧乙酸對此條腸鏡進行清洗消毒，改進后先后3 次采樣檢測，合格率均達100%。見表1。

表1 清洗環節改進前后內鏡監測結果

3 討 論

3.1 胃鏡、腸鏡是消化道疾病診斷和治療的重要手段已廣泛地應用到臨床 由于其結構的復雜性和光學纖維材料的特殊性，加上診療過程中受到消化道黏液和血液的污染，如果清洗不徹底、消毒不到位容易導致污染后續患者的事件，特別是對高齡或免疫抑制的患者，可能引起院內感染事件發生，國外已有多啟報道。因此其清洗、消毒質量直接關系患者的醫療安全［7］。院感科提前介入新胃腸鏡清洗消毒室布局設計和裝飾材料選擇對提高室內空氣質量，保障環境安全起到了基礎作用。

3.2 當終末漂洗水細菌總數超標時特別要考慮是否純化水處理系統管路污染 本研究發現，純水運行管路消毒前純水檢測，合格率為0%，染菌量四分位數為500.0（486，513）CFU/100 ml，考慮內鏡終末漂洗用純水來源存在微生物污染可能，用2 000 mg/L 過氧乙酸對純水運行管路進行徹底消毒，檢測合格率提高至100%，染菌量中位數（四分位數）降低1.5（0，6）CFU/100 ml，差異有統計學意義（P＜0.01），這于報道的純化水水處理系統的管路如果不進行消毒處理，管道內將有細菌不斷滋生，嚴重影響供水質量，并且隨著時間延長，細菌數量逐漸增多造成胃腸鏡的二次污染［8-10］相吻合。驗收投入使用后院感科與廠家工程師一起討論制訂了《終末漂洗水管理消毒制度》制度中規范了消毒頻次、方法和使用消毒劑的名稱及濃度。

3.3 檢測新安裝的全自動清洗消毒機自身消毒效果保障清洗消毒質量 改造后胃腸鏡清洗消毒室新安裝了兩臺全自動內鏡清洗消毒機，驗收時我們采集了10 份空置運行全自動內鏡清洗消毒機管內純水樣本，微生物檢測合格率為50%，染菌量中位數為103.5（7，179）CFU/100 ml，分析與全自動內鏡清洗消毒機在使用前未進行管路自身消毒有關。聯系廠家對新安裝的全自動內鏡清洗消毒機管路消毒后，再次采集10 份樣本送檢，合格率為100%，染菌量中位數（四分位數）降低至5.0（1.75，6.00）CFU/100 ml，差異有統計學意義（P＜0.01）。說明新啟用全自動內鏡清洗消毒機需完成機內純水管路的消毒程序，并且使用前要進行微生物檢測合格后方可使用，否則可能導致內鏡污染微生物超標，對患者存在感染的隱患。

3.4 全自動內鏡清洗消毒機酶洗過程必須要啟動加熱功能才能保障清洗效果 內鏡專用多酶清洗劑由多種復合酶成分組成，能快速去除各種污染，所含的微生物抑制因子可抑制細菌的增長，最佳機洗溫度為50℃～60℃。本研究提示，全自動內鏡清洗消毒機酶洗過程中未啟動加熱功能前胃腸鏡消毒效果監測合格率為80%，啟動加熱功能后合格率提高至90%，說明多酶清洗液清洗效果與水溫有一定的關系。新胃腸鏡清洗消毒室啟用前需要特別關注全自動內鏡清洗消毒機酶洗過程中是否啟動加熱功能，使內鏡表面和管腔有機成分得以充分分解，清洗質量得到保障。此次驗收過程雖經多次檢測，對發現問題多次改進，仍有1 條腸鏡檢測不合格，追溯腸鏡是已使用14 年的腸鏡，分析為鉗腔內可能形成了生物膜，用2 000 mg/L 過氧乙酸對該腸鏡進行清洗消毒，通過3 次采樣檢測直到合格，證明該腸鏡檢測不合格的主要原因腔內附有生物膜。

綜上所述，要保持新風系統的換氣次數長期≥10 次/h，最小新風量達到2 次/h，還需要院感科督促設備科定期監測。壓縮空氣為清潔空氣判斷的標準，消毒劑在空氣中的濃度監測及合格標準還需要去探討。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。