兇險性前置胎盤發生的相關因素分析

徐曉明　李玉巖　文英

[摘要] 目的 分析兇險性前置胎盤（PPP）的相關因素。 方法 選取2017年4月至2019年3月我院PPP產婦121例為研究對象，另根據1∶1配對原則選取同期非前置胎盤正常產婦121例作為參照，回顧性分析其臨床資料，通過制定調查問卷收集患者一般情況（年齡、居住地、文化程度）、孕期情況（系統產檢、孕早期是否工作）、孕產史（孕次、既往流產次數、既往剖宮產次數、早產史、胎盤前置史）、妊娠方式（剖宮產、陰道分娩），分析PPP發病危險因素，并進行多因素Logistic回歸分析。 結果 年齡≥35歲、居住地農村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次產婦PPP所占比例高于正常產婦（P<0.05）;既往流產次數>1次（OR=3.654， 95%CI：1.954～6.932，P<0.05）、既往剖宮產次數>1次（OR=3.709，95%CI：1.593～8.634，P<0.05）、年齡≥35歲（OR=3.753， 95%CI：1.386～10.164，P<0.001）是PPP發生的獨立危險因素。 結論 既往流產次數多、既往剖宮產次數多、年齡高是PPP發生的獨立危險因素。臨床應加強健康宣教，避免流產次增加而損傷子宮內膜，對流產次、剖宮產次較多，年齡較大產婦進行有效管理，加強診斷與預防工作，降低PPP發病率。

[關鍵詞] 兇險性前置胎盤;既往流產次數;年齡;相關因素

[中圖分類號] R714.462 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0054-03

Analysis of related factors of pernicious placenta previa

XU Xiaoming1 ? Li Yuyan2 ? Wen Ying3

1.Department of Obstetrics， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 2.Maternity ward No.5， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China; 3.Delivery Room， Dalian Maternal and Child Health Hospital， Dalian ? 126021， China

[Abstract] Objective To analyze the relevant factors of pernicious placenta previa（PPP）. Methods A total of 121 cases of PPP maternal women in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the research object， and 121 cases of normal cases with non-placental placenta at the same period were selected as a reference according to the 1∶1 matching principle. The clinical data were retrospectively analyzed. The patient's general condition（age， place of residence， education level）， pregnancy status（systematic examination， whether working in the early pregnancy period）， pregnancy and delivery history（pregnancy times， previous abortions， previous cesarean sections， premature birth history， placenta previa history） and delivery method （cesarean section， vaginal delivery） were collected through the development of a questionnaire. The PPP risk factors were analyzed， and multivariate Logistic regression analysis was performed. Results The proportion of PPP in maternal women with age≥35 years old， living in rural areas， working in the first trimester， pregnancy times>2 times， previous abortion frequency>1 time， previous caesarean section >1 time was higher than that in normal maternal women（P<0.05）. Previous abortion times>1 time（OR=3.654， 95%CI： 1.954-6.932， P<0.05）， previous caesarean section frequency>1 time（OR=3.709， 95%CI： 1.593-8.634， P<0.05）， age≥35 years（OR=3.753， 95%CI： 1.386-10.164， P<0.001） were independent risk factors for the occurrence of PPP. Conclusion The high frequency of previous abortions， high frequency of previous cesarean sections and old age are independent risk factors for the occurrence of PPP. Health education should be strengthened in clinic to avoid the increase of abortions and damage to the endometrium. Effective management of abortion， cesarean section， and older women should be provided， diagnosis and prevention should be strengthened， to reduce the incidence of PPP.

[Key words] Pernicious placenta previa; Previous abortions; Age; Related factors

兇險性前置胎盤（Pernicious placenta previa，PPP）是妊娠晚期嚴重并發癥，指有剖宮產史女性再次妊娠胎盤前置，且胎盤附著于既往剖宮產子宮瘢痕部位，多伴有胎盤植入。PPP可導致妊娠晚期及產后大出血，且出血難以控制，增加臨床子宮切除率，嚴重威脅母嬰健康[1]。PPP發病機制及原因尚未明確，近年來發病率呈上升趨勢，其原因可能與剖宮產率上升有關[2]。剖宮產會損傷子宮內膜，若子宮瘢痕傷口愈合較差，則會提高胎盤前置、胎盤植入發生率，而近年來關于剖宮產遠期并發癥所導致的PPP發病率升高逐漸引起臨床重視。探究PPP發病相關影響因素，并作出針對性干預，對確保母嬰健康具有重要意義。因此，本研究回顧性分析我院近年來PPP產婦臨床資料，以探究PPP發生的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月我院PPP產婦121例為研究對象，均經病史、查體、超聲檢查及產后核實確診，具體表現為妊娠28周胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣達到甚至覆蓋宮頸內口，且位置低于胎先露。排除標準：胎盤早剝、宮頸病變、帆狀胎盤前置血管破裂者。患者年齡27～38歲，平均（32.24±2.31）歲;孕次1～5次，平均（3.18±0.84）次;出血量1210～2050 mL，平均（1649.29±183.78）mL;剖宮產90例，陰道分娩31例;胎盤前置史19例;體質量指數24.5～29.0 kg/m2，平均（26.47±0.88）kg/m2;受教育年限8～20年，平均（14.87±3.03）年;胎兒性別：男68例，女53例;妊娠期并發癥：妊娠高血壓4例，妊娠糖尿病13例。另選取同期非前置胎盤正常產婦121例作為參照，年齡25～37歲，平均（31.48±2.42）歲;孕次1～5次，平均（3.01±0.79）次;出血量1190～2080 mL，平均（1607.29±193.41）mL;剖宮產83例，陰道分娩38例;胎盤前置史13例;體質量指數24.0～28.5 kg/m2，平均（26.14±0.93）kg/m2;受教育年限7～20年，平均（14.46±3.12）年;胎兒性別：男64例，女57例;妊娠期并發癥：妊娠高血壓5例，妊娠糖尿病11例。PPP產婦與正常產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

統一制訂調查問卷，調查員通過隨訪由產婦進行填寫，并通過查閱病例資料、問卷調查、隨訪收集患者詳細信息，確保信息完整、真實、可靠。調查問卷應包含以下內容：①一般情況：年齡（以35歲為臨界點）、居住地（城市或農村）、文化程度;②孕期情況：系統產檢（分娩前在正規醫療機構建立產檢檔案且產檢>4次）、孕早期是否工作;③孕產史：孕次、既往流產次數、既往剖宮產次數、早產史、胎盤前置史。④妊娠方式（剖宮產、陰道分娩）。

1.3 觀察指標

①統計并比較PPP產婦與正常產婦相關資料調查結果。②對PPP產婦影響因素進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

通過SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查結果比較

年齡≥35歲、居住地農村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次PPP產婦所占比例高于正常產婦（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次、年齡≥35歲是PPP發生的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

剖宮產手術是導致PPP發生的重要原因，剖宮產手術會損傷子宮內膜，切口瘢痕愈合不良，造成胎盤前置及植入，若剖宮產手術次數較多，則進一步加重子宮瘢痕及內膜損傷，增加PPP發生率[3-4]。另外，剖宮產后子宮瘢痕形成會影響局部脫膜血供，而產婦再次妊娠時為獲取足夠營養而促使胎盤面積擴大、侵入深度增加，導致胎盤、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤植入。因此，相較于無剖宮產史孕婦，既往有剖宮產史孕婦PPP發生率明顯較高。

PPP發病機制尚未有權威定論，但多項研究指出，其致病因素與多孕次、多剖宮產次有密切關系[5-14]。本研究選取我院121例PPP產婦及同期121例非前置胎盤正常產婦為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示年齡≥35歲、居住地農村、孕早期參加工作、孕次>2次、既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次產婦PPP所占比例高于正常產婦（P<0.05）。進一步行多因素Logistic回歸分析，既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次、年齡≥35歲是PPP發生的獨立危險因素。隨著年齡增加，身體機能逐漸發生變化，子宮血管壁會出現彈性減退、子宮肌層血管硬化、子宮血供不足等病理變化，胎盤為提高營養攝入而延伸擴大，增加胎盤前置發生率[15]。既往流產次數較多產婦子宮內膜損傷較嚴重，導致底蛻膜發育受限，胎盤為汲取營養成分進行擴張，繼而覆蓋子宮下段、宮頸口，從而誘發胎盤前置。同時多產次可能導致胎盤種植處內膜損傷，對再次妊娠時種植胎盤產生影響。陸蓓亦等[16]分析42 771例孕婦年齡變化對母嬰并發癥的影響，指出高齡孕婦前置胎盤發生風險較高。近年來，剖宮產手術造成的遠期影響隨PPP發生率提高而逐漸凸顯，引起臨床關注。詹喬喬等[17]統計342例前置胎盤產婦臨床資料，發現有剖宮產史的PPP產婦早產兒發生率、死胎率、新生兒窒息率明顯較高。與無剖宮產史孕婦比較，有剖宮產史胎盤前置發生率提高，且可繼發胎盤粘連、胎盤植入，導致產后大出血，嚴重威脅產婦生命健康[18-19]。剖宮產史是PPP發生的危險因素，但進一步對剖宮產前是否經歷產程對PPP的影響仍具有爭議，既往剖宮產為擇期手術即未經歷產程，產婦再次妊娠時PPP發生風險較既往剖宮產前經歷產程產婦高，且出現胎盤粘連風險較高，其機制尚未有明確論證，分析其原因可能與產程后產婦子宮切口變薄、白細胞浸潤激活免疫機制有關，補充雌激素有助于修復子宮內膜，對降低PPP發生率有積極作用;既往剖宮產未經歷產程產婦子宮瘢痕受氧化應激反應、炎癥介質等影響因素干擾胎盤種植，妊娠時子宮下段受到影響，可能導致隨孕齡增加而胎盤上移，最終形成PPP。流產次數增加會嚴重損傷子宮內膜，致使底蛻膜發育受阻，影響胎盤血液供應。本研究結果顯示，農村PPP產婦發生比例高于農村非前置胎盤正常產婦，其原因可能與城市醫療設施完善有關，而農村避孕措施相對不夠完善，農村孕婦產次、流產次相對較多，導致PPP發生比例較高。

綜上所述，既往流產次數>1次、既往剖宮產次數>1次、年齡≥35歲是PPP發生的獨立危險因素。臨床應加強健康宣教，避免流產次增加而損傷子宮內膜，對流產次、剖宮產次較多，年齡較大產婦進行有效管理，加強診斷與預防工作，降低PPP發病率。

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（收稿日期：2020-04-01）