七氟醚復合麻醉對腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者動脈血氣、腦氧供需平衡的影響

王淑玉　裴晴晴　吳友華　黃巧波

[摘要] 目的 探討七氟醚復合麻醉對腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者動脈血氣、腦氧供需平衡的影響。 方法 選擇2019年1—6月在我院接受治療的老年結直腸癌患者60例，按隨機數字表法分為A組和B組各30例，A組采用七氟醚聯合芬太尼誘導再聯合瑞芬太尼維持麻醉，B組采用丙泊酚聯合芬太尼誘導再聯合瑞芬太尼維持麻醉。比較兩組手術相關指標、住院時間、術中5個時刻[氣腹前（T0）、氣腹后15 min（T1）、頭低腳高（Trendelenburg）體位后15 min（T2）、頭低腳高體位后60 min（T3）、停氣腹平臥位15 min（T4）]的動脈血pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、動靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、術后恢復情況及并發癥發生率。 結果 兩組手術時間、術中出血量、輸液量、住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）;兩組動脈血的pH值在術中5個時刻比較差異無統計學意義（P>0.05），PaCO2值在T3、T4時刻A組明顯低于B組（P<0.05）;A組患者的SjvO2值在T1、T2、T3時刻均明顯低于B組（P<0.05）;A組患者的Da-jvO2值在T1、T2、T3時刻均明顯高于B組（P<0.05）;A組患者蘇醒時間、腸道恢復時間、進食時間、下床活動時間均明顯短于B組（P<0.05）;兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 七氟醚復合麻醉有助于腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者維持穩定的腦氧供需平衡和動脈血氣指標，且更有利于患者術后的恢復。

[關鍵詞] 七氟醚;老年結直腸癌手術;動脈血氣;腦氧供需平衡

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0102-04

Effects of sevoflurane-based anesthesia on the balance of arterial blood gas and cerebral oxygen supply and demand in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery

WANG Shuyu ? PEI Qingqing ? WU Youhua ? HUANG Qiaobo

Department of Anesthesiology， Beilun District People's Hospital of Ningbo City， Ningbo 315800， China

[Abstract] Objective To explore the effects of sevoflurane-based anesthesia on the balance of arterial blood gas and cerebral oxygen supply and demand in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery. Methods Sixty elderly patients with colorectal cancer who were treated in our hospital from January to June 2019 were selected and divided into group A and group B according to the random number table method. The group A was induced by sevoflurane combined with fentanyl followed by remifentanil to maintain anesthesia. The group B was induced by propofol combined with fentanyl followed by remifentanil to maintain anesthesia. The surgery-related indicators， length of hospital stay， arterial blood pH， arterial blood carbon dioxide partial pressure（PaCO2）， internal jugular vein oxygen saturation（SjvO2）， arterial and venous blood oxygen content difference Da-jvO2， at five time points during the operation （before pneumoperitoneum[T0]， 15-minute after pneumoperitoneum[T1]， 15-minute after post-head low [Trendelenburg] posture[T2]， 60 min after head-low foot high posture[T3]， apnea position for 15 min[T4] after stopping gas abdominal）， postoperative recovery and incidence of complications between the two groups were compared. Results There was no significant difference in the operation time， intraoperative blood loss， infusion volume， and hospital stay between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the arterial blood pH value between the two groups at five time points during the operation（P>0.05）. The PaCO2 value was significantly lower in group A than that in group B at time T3 and T4（P<0.05）. The SjvO2 value of group A was significantly lower than that in group B at time T1， T2 and T3（P<0.05）. The Da-jvO2 value of the group A was significantly higher than that of group B at T1， T2， and T3（P<0.05）. The recovery time， intestinal recovery time， eating time， and time to get out of bed of patients in group A were significantly shorter than those in group B（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Sevoflurane-based anesthesia can help maintain a stable balance of cerebral oxygen supply and demand and arterial blood gas indexes in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery， and it is more conducive to the recovery of patients after surgery.

[Key words] Sevoflurane; Elderly colorectal cancer surgery; Arterial blood gas; Cerebral oxygen supply and demand balance

直腸癌是臨床上常見的一類消化道惡性腫瘤，主要由腸組織細胞發生惡性改變而引起，常發生于齒狀線至乙狀結腸的邊界[1]。目前，臨床上常采用腹腔鏡手術來治療老年結腸癌，其具有創傷小、出血量少、術后恢復快等多種優勢[2]。然而由于老年患者普遍存在生理機能衰退，所以必須考慮到手術可能對老年患者機體產生的影響，包括可能引發的不同程度的應激反應。通常需要選擇有效的麻醉方法，以便更好地減輕患者應激反應，以確保手術的順利進行[3]。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，在臨床上多應用于心臟外科手術和小兒外科手術。七氟醚無色透明，具有芳香味，對呼吸和循環系統影響較小，術后蘇醒快速，受到廣泛應用[4]。丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，目前廣泛應用于麻醉誘導、麻醉維持等，具有較好的臨床療效[5]。本研究通過比較七氟醚復合麻醉和丙泊酚復合麻醉的臨床效果，探討兩種麻醉方法對腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者的臨床效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—6月來我院接受治療的老年結直腸癌手術患者60例，采用隨機數字表法將其分為A組和B組，每組各30例，A組男14例，女16例，平均年齡（65.24±7.36）歲，平均BMI（22.34±1.36）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級22例;B組男15例，女15例，平均年齡（66.38±7.19）歲，平均BMI（22.45±1.31）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級24例。兩組患者在性別、年齡、BMI以及ASA分級方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：符合中華醫學會診斷標準的老年結直腸癌患者[6]，符合手術標準，無麻醉過敏史者，無精神疾病者。排除標準：不耐受麻醉者，肝腎功能異常者，有其他惡性腫瘤或腫瘤史者。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導與維持 ?患者入手術間后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。完善麻醉前機器設備檢查，開始進行麻醉誘導，A組以面罩吸入6%七氟醚，氧流量為2.0 L/min，直至意識消失（睫毛反射消失），靜脈注射芬太尼3 μg/kg及順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。B組采用TCI輸注系統（Graseby3500 微量泵）輸注丙泊酚，使用Marsh 藥代動力學模型輸入患者年齡、體重等資料，以3.5～4.0 μg/mL血漿靶控濃度輸注丙泊酚，直至患者意識消失后（睫毛反射消失），靜脈注射芬太尼3 μg/kg 及順式苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg;肌松起效后，明視下進行氣管插管，連接呼吸機，按患者體重設定初始潮氣量為10 mL/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，機械通氣時吸氣和呼氣時間的比（I∶E）為1∶2。術中維持呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg，根據PETCO2調節潮氣量和頻率。術中施行腦電雙頻指數（BIS）監測，并維持BIS數值為40～60。于雙側前額部監測局部腦氧飽和度（rSO2），行左側橈動脈置管監測有創血壓，術中平均動脈壓較基礎值變化維持在20%以內，以避免血壓大幅度波動對顱腦功能的影響;B超引導下左側頸內靜脈逆行穿刺，向顱底方向置管12 cm，置管完畢后取血樣進行血氣分析，并監測頸靜脈球部壓力（JBP）;右頸內靜脈穿刺置管輸液及監測中心靜脈壓力;監測鼻咽溫度，利用加溫裝置保障體溫升降1℃以內[（36.5±1.0）℃]。B組術中維持用丙泊酚血漿靶控3.5～4.0 μg/mL+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）;A組術中維持以七氟醚1.0～2.0最小肺泡有效濃度（MAC）+瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。術中按需給予順式阿曲庫銨。手術結束前半小時靜注0.1 mg芬太尼、托烷司瓊5 mg。術后采用舒芬太尼2～6 μg/kg鎮痛泵自控鎮痛。

1.2.2 手術體位 ?建立氣腹（氣腹壓力維持在12～15 mmHg）后行頭低腳高（Trendelenburg）體位（仰臥位+頭低+腳高+截石位）30°。

1.3 觀察指標

①觀察患者的手術時間、術中出血量、輸液量以及住院時間。②兩組患者分別于氣腹前（T0）、氣腹后15min（T1）、Trendelenburg體位后15min（T2）、Trendelenburg體位后60 min（T3）、停氣腹平臥位15 min（T4）這5個時刻抽取患者的動脈血進行血氣分析，測量血pH值和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。③在上述5個時刻抽取患者的頸靜脈球靜脈血和橈動脈血，測量頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）和橈動靜脈氧含量差（Da-jvO2）。④記錄所有患者術后蘇醒時間、腸道恢復時間、進食時間、下床活動時間以及麻醉并發癥（包括惡心嘔吐、躁動、呼吸抑制、嗜睡等）發生率。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術相關指標及住院時間比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、輸液量、住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組動脈血氣指標比較

兩組患者動脈血的pH值在各個時刻比較差異無統計學意義（P>0.05）;PaCO2值在T0、T1、T2時刻比較差異無統計學意義（P>0.05），在T3、T4時刻A組PaCO2明顯低于B組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組腦氧供需平衡比較

A組和B組SjvO2值和Da-jvO2值在T0和T4時刻比較差異無統計學意義（P>0.05），A組SjvO2值在T1、T2、T3時刻均明顯低于B組（P<0.05）;A組Da-jvO2值在T1、T2、T3時刻均明顯高于B組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術后恢復情況及并發癥發生率比較

A組患者蘇醒時間、腸道恢復時間、進食時間、下床活動時間均明顯短于B組（P<0.05）;兩組患者均出現惡心嘔吐，且并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著微創外科手術技術的不斷完善與成熟，腹腔鏡下結直腸癌根治術在臨床治療中也得到更加廣泛的應用。麻醉是結直腸癌手術中的一個重要部分，不同的麻醉方式對患者的疼痛感、術后恢復情況等均有不同的影響，選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式對手術具有較大的意義[7]。

本研究對七氟醚復合麻醉和丙泊酚復合麻醉兩種方法進行比較，發現七氟醚復合麻醉的臨床效果優于丙泊酚復合麻醉。七氟醚的麻醉深度較好，且能維持術中血流動力學指標的穩定[8]，同時七氟醚還具有心肌保護功能和神經保護功能[9-11]。由于CO2具有很強的彌散性，極易通過腹膜吸收入血，因此手術中氣腹所用CO2結束后往往會在人體內存留，導致血液中溶解的CO2含量升高。PaCO2表示動脈血中溶解的CO2分子所產生的壓力[12]，是反映總肺泡通氣量變化的最佳指標，PaCO2數值升高，表明患者肺泡通氣不足，而PaCO2數值降低，則表明肺泡通氣過度。研究表明，肺泡通氣不足或過度均可導致肺功能異常[13-14]。在本研究中A組和B組在T0、T1、T2時刻所測得的PaCO2均無顯著性差異，但在T3和T4這兩個時刻，A組PaCO2明顯低于B組，說明七氟醚在手術中能更好地維持患者血液中PaCO2指標的穩定，維持肺通氣功能和血氣指標的穩定，防止出現缺氧現象，進而保護機體組織。胡穎[15]最新研究表明，七氟醚與瑞芬太尼聯用在緩解困難氣道患者應激反應、改善肺功能方面優于丙泊酚，而七氟醚在老年結直腸癌手術患者中對肺功能指標的影響仍需進一步分析。SjvO2可以反映腦血流的變化和腦氧供需的平衡狀態，因此臨床上常通過SjvO2指標來判斷患者的腦氧飽和度[16]。SjvO2增高提示腦氧攝取減少，腦血流量相對腦氧耗量有剩余;而SjvO2下降則表明腦氧攝取增加[17]。Da-jvO2可反映腦氧供需的相對關系，Da-jvO2水平增加表明腦氧攝取率增加，Da-jvO2水平減少則表明腦氧攝取率的降低[18]。本研究發現，兩組患者各時刻的SjvO2均在正常范圍內，而在T2、T3、T4時刻A組SjvO2指標明顯低于B組，而對應時刻的Da-jvO2指標則正好相反。該結果說明，丙泊酚復合麻醉增加了術中腦血流灌注，同時減少了腦氧的攝取;而七氟醚麻醉對腦氧攝取的影響較小，能夠維持腦氧供需的相對平衡，對腦組織具有保護作用[19];此外，A組患者蘇醒時間、腸道恢復時間、進食時間和下床活動時間均明顯短于B組，A組觀察到1例惡心嘔吐并發癥患者，B組觀察到4例，兩組并發癥發生率無顯著性差異，這說明七氟醚更有利于患者術后快速恢復，同時對減少并發癥具有一定的積極意義。七氟醚麻醉藥物血氣分配系數比較小，對患者呼吸道刺激小，并具有蘇醒時間快的優點[20]，因此能夠縮短術后恢復時間，從而具有更好的臨床效果。

綜上所述，七氟醚復合麻醉能使腹腔鏡下老年結直腸癌手術患者維持穩定的腦氧供需平衡和動脈血氣指標，且更有利于患者術后的恢復。

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（收稿日期：2020-04-27）