神經松動術對腦卒中后肩手綜合征患者的療效觀察

徐勝，張敏，武笑笑，季盼盼

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是于1947年由Stejnbroker首先提出[1]，指腦卒中后并發的以肩關節疼痛，手部水腫疼痛，皮溫升高以及關節活動受限為主要表現的一種綜合征[2]，又被稱為反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)。常發生于卒中后3個月內，我國的發病率超過30%，其中只有20%的患者上肢功能能夠完全恢復[3-5]，是腦卒中后最為嚴重的并發癥之一，嚴重影響患者上肢功能?，F階段臨床上針對SHS治療主要通過常規康復治療方法，結合高壓氧治療、脊髓電刺激、鏡像療法、體外沖擊波、靶向超聲藥物導入、穴位注射、臂叢神經阻滯、肌內效貼布等治療，取得了一定效果[1,6]。SHS發病機制復雜，目前尚不能完全明確其病因，但現代醫學大多認為自主神經功能紊亂以及交感神經營養障礙為其主要因素[7]。神經松動術是基于中樞和外周神經連續性，神經動力學以及生理功能針對神經組織進行牽拉和放松的一種手法治療[8]，興起于上世紀80年代，分為張力手法和滑動手法[9]。本研究將神經松動術應用于腦卒中后SHS治療中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2020年3月常州市德安醫院康復中心收治的SHS患者36例。納入標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[10]，且經顱腦CT或MRI檢查證實；SHS診斷參照中國康復研究中心1996年制定的標準[11]：患手疼痛，水腫，皮膚潮濕、發紫同時伴有患側肩、肘、腕關節活動受限，掌指關節無外傷、感染等，X線等相關檢查排除肩周炎、關節肌肉病以及類風濕性關節炎等疾??；首次發病，年齡≥18周歲，病程≤3個月；患者生命體征平穩，能夠配合完成相關治療；未接受其他相關藥物治療；自愿簽署知情同意書。排除標準：嚴重心肺功能不全者；有嚴重認知障礙、精神類疾病患者。采用隨機數字表法將36例患者分為對照組和觀察組各18例，2組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究經過常州市德安醫院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組進行常規康復訓練[12]：基于神經發育學的運動療法、作業治療、言語治療及理療、水療、認知功能訓練以及中醫傳統治療等，其中包含冷熱水交替刺激，中頻電療法以及肌內效貼布針對患側上肢的SHS治療。冷熱水交替刺激每次刺激20min，中頻電療法刺激部位選取岡上肌，三角肌以及前臂伸腕肌群，肌內效貼布以爪型貼布貼于肩關節以及腕關節。常規康復訓練均訓練1次/d，每周訓練5 d，共訓練4周。觀察組在對照組基礎上增加神經松動術治療，具體如下：因SHS患者患側上肢活動受限并伴有疼痛，所以本研究選擇神經松動術中的垂坐手法[13]，先后進行張力手法和滑動手法進行治療，囑咐患者端坐位于治療床邊，雙手掌心朝下平放于雙側大腿上，治療師輔助患者保持矢狀面上的左右對稱，依次進行頸椎、胸椎以及腰椎屈曲，保持軀干屈曲狀態不變，重復做踝背伸下的屈伸膝運動即為張力手法，保持胸椎以及腰椎屈曲狀態不變，重復做頸椎以及踝背伸下屈伸膝的同步運動即為滑動手法，垂坐手法由治療師輔助患者被動完成，如在治療中患者發生頭暈，目眩以及嚴重的上肢疼痛應立即停止治療并通知床位醫生進行相應處理，事后分析查找原因。每次張力手法和滑動手法治療不超過1min，10次/組，共做3組，組間休息3min，根據患者耐受調整屈伸膝角度。每周訓練5d，共訓練4周。

1.3 評定標準 由1名物理治療師和1名康復醫生同時對治療前及治療4周后患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)進行評估。上肢運動功能采用上肢簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer assessment of upper extremity， FMA-UE)評估，FMA-UE的評分范圍為0～66分，分數越高表示患者上肢運動功能越好[14]。疼痛采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale，VAS) 進行評估，VAS是指使用一條配有可移動游標長10cm的標尺，正面標有0～10分的刻度，反面標有0～10cm，精確到毫米，讓患者根據其疼痛程度移動游標，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛，評估者根據讀數記錄患者疼痛程度[15]。水腫采用健患手8字纏繞法測圍度差評估，即測量患者健患側從尺骨莖突，第二掌指關節，第五掌指關節，橈骨莖突以及最后回到尺骨莖突的圍度差值，差值越大，水腫程度越重[16]。ADL采用改良Barthel指數量表(modified barthel index，MBI)評估，總分范圍為0～100分，0～20分為完全依賴，21～60分為嚴重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨立[17]。

2 結果

治療前2組患者FMA-UE評分、VAS評分、健患手圍度差值及MBI評分比較差異均無統計學意義。治療4周后，2組患者FMA-UE、MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組均更高于對照組(均P<0.05)；2組VAS評分較治療前均明顯降低(P<0.01，0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；2組健患手圍度差值較治療前均明顯減小(均P<0.01)，且觀察組差值更小于對照組(P<0.01)。見表2～5。

表2 2組治療前后FMA-UE評分比較 分，

表3 2組治療前后VAS評分比較 分，

表5 2組治療前后MBI評分比較 分，

3 討論

SHS多為緩慢發病，與患者的年齡、性別、偏癱側、卒中性質和發病時間無明顯關系，是卒中后三大并發癥之一[18-19]。根據臨床證據將SHS分為3期[20]，Ⅰ期主要表現為患側肩關節疼痛受限，腕關節及手指出現紅、腫、熱、痛，手指屈曲受限并伴有疼痛，持續3～6個月；Ⅱ期主要表現為手部疼痛、腫脹消失，手部肌群出現萎縮，手指關節活動受限進一步加重，持續3～6個月；Ⅲ期主要表現為手部干燥、發涼，手部肌群嚴重萎縮，手指關節攣縮畸形，活動度永久喪失，損傷不可逆?，F階段針對SHS治療原則是早發現、早治療，目標是控制水腫、疼痛以及緩解僵硬[20]。卒中后，病灶影響交感神經系統從而導致血管運動和皮膚腺體分泌的功能混亂，主要表現為血管擴張、血流減慢、血管通透性增加、水腫以及皮溫增高，另一方面由于患者交感神經興奮性增高，從而導致局部營養障礙，出現肌肉萎縮、自發性疼痛、皮膚潮紅以及骨質改變，這一系列的變化都可能引發或加重SHS[21-23]。

神經松動術利用肢體以及軀干的運動，使神經組織在外周軟組織中發生延展、滑動以及張力改變，可以有效降低神經張力，增加活動性，改善神經的血液循環及營養狀況[9]。最早神經松動術被應用于腕管綜合征以及胸廓出口綜合征等周圍神經卡壓的治療中，后來慢慢應用到了神經根型頸椎病、腰椎間盤突出癥以及周圍神經損傷等治療中，都取得了一定的療效[24]。近些年，神經松動術逐漸被應用到了腦卒中后康復中，蘇久龍等[25]將神經松動術應用到腦卒中后早期上肢運動功能的治療中，發現結合神經松動術的試驗組患者在為期3周的治療后上肢運動功能要明顯優于常規治療的對照組。Cha等[26]研究發現神經松動術聯合常規康復訓練對腦卒中后患者下肢運動功能影響要優于單純的常規康復訓練，且神經松動術對改善下肢異常張力以及腘繩肌延展性方面更具有優勢。

本研究將神經松動術中的垂坐手法應用到腦卒中后SHS的治療中，研究結果發現觀察組和對照組在為期4周的治療后，2組患者FMA-UE評分、VAS評分、8字纏繞法圍度差值以及MBI均較入院有明顯改善，且觀察組優于對照組，提示神經松動術結合常規康復訓練對于SHS患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用，且優于單純的常規康復訓練方法。垂坐手法是在端坐位下完成的，與上下肢神經松動術一樣分為張力手法和滑動手法，但在本研究中，垂坐手法不需要活動到SHS的患側上肢，避免進一步加重患者的水腫以及疼痛。本研究中既采取了張力手法，也采取了滑動手法，前者有利于改善神經組織的血液循環情況以及降低周圍神經張力，后者有利于增加外周神經活動性以及緩解神經組織粘連。在垂坐手法治療過程中，隨著患者脊柱彎曲角度和下肢踝背伸下伸膝角度的增大，脊髓會在椎管內發生滑動和張力的變化，基于神經系統的整體性，外周神經也會隨之發生滑動和張力的變化，可以有效改善腦卒中后異常肌張力所導致的周圍神經張力增高和活動性下降，從而改善交感神經系統的營養狀況，緩解一系列SHS后伴發的交感神經癥狀[27]。此外，卒中后的異常姿勢和肌張力增高導致的病理性神經張力會影響患者正常模式的出現，影響患者上肢功能恢復，從而導致SHS發生[28]。神經松動術可以增加外周神經的順應性、提升軸漿的運輸功能以及改善神經的沖動傳導過程，從而恢復神經的正常生理功能[29]，促進正常運動模式的出現。本研究尚存在一定的局限性，如神經松動治療只選用了垂坐手法，過于單一，后續將會增加健側上肢以及雙下肢的神經松動手法作進一步療效觀察。此外，本研究樣本量較少，缺乏對療效的長期觀察，后續會進行大樣本、長時間的隨機對照雙盲試驗來進一步證明本研究的結論。

綜上所述，神經松動術對于腦卒中后SHS患者的上肢運動功能、疼痛情況、水腫以及ADL都有明顯改善作用。本研究驗證了一種更為有效的腦卒中后SHS的訓練措施，后續研究應進一步探索其他有效的康復治療手段，以更好地提升患者的康復療效。