連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥的效果及對外周血T淋巴細胞影響

王海波，黃曉佩，張雪艷，代榮欽

(鄭州大學人民醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450000)

膿毒癥是燒傷、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，具有患病率高、病死率高等特點，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為體溫升高、呼吸急促等，還會并發(fā)休克、多臟器功能衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床上通常采用抑菌、對癥、補液、抗炎等方式治療膿血癥患者，然而，患者長期用藥遠期療效欠佳[3]。連續(xù)性腎臟替代治療是通過清除患者體內(nèi)的致病介質(zhì)、血液中的毒素來維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，能夠調(diào)節(jié)膿血癥患者的炎癥反應[4]。但連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥的效果及對外周血T 淋巴細胞影響仍進一步探究。本研究回顧性分析鄭州大學人民醫(yī)院收治的115 例膿血癥患者的臨床資料，探究連續(xù)性腎臟替代治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月本院收治的115 例膿血癥患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組(55 例，采用常規(guī)方法進行治療) 和研究組(60例，在對照組治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療)。對照組男性36 例，女性19 例；年齡51 ～88 歲，平均(69.78±8.56) 歲。研究組男性38 例，女性22 例；年齡52 ～88 歲，平均(69.85±8.69) 歲。兩組年齡、性別等基線資料對比無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

納入標準：①參照《拯救膿毒癥運動：國際膿毒癥與感染性休克治療指南(2016)》[5]，患者均符合膿血癥的診斷標準；②臨床資料完整；③患者具有自主行為能力，可正常交流；④首次行連續(xù)性腎臟替代治療者。

排除標準：①伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全者；②患精神系統(tǒng)疾病或存在認知認知障礙者；③自身免疫疾病者；④既往有腎移植手術(shù)者；⑤伴有其他腎臟性疾病者。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，給予抗感染、對癥、補液、抗炎、營養(yǎng)支持、器官支持等治療，4 w 為一個療程。

研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療。采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過模式，血流量控制范圍為100 ～160 mL/min，具體的超濾量及清除率按照患者病情來決定，每次治療持續(xù)48 h，間隔時間≥24 h，2 次/w。4 w 為一個療程。

兩組均持續(xù)治療一個療程后觀察臨床療效。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后病情嚴重程度。治療前1 d、治療4 w 后分別采用急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ) 評估兩組病情嚴重程度，內(nèi)容包括年齡、慢性健康狀況評分、急性生理學評分三個方面，分值0 ～71 分，分數(shù)越高代表患者病情越嚴重[6]。

觀察兩組治療前后外周血T 淋巴細胞水平及炎癥因子水平。治療前1 d、治療4 w 后分別采集患者外周靜脈血5 mL，離心轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心時間為15 min，取上清液待檢，采用流式細胞儀檢測兩組CD8+、CD4+水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法[4]檢測兩組白血胞介素-23(IL-23)水平，采用酶速率射比濁法[2]檢測組C-反應蛋白(CRP)水平。試劑盒生產(chǎn)廠家為上海西格生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，并以t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，并采取χ2檢驗；P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后病情嚴重程度比較

治療前1 d，兩組APACHE Ⅱ評分對比無統(tǒng)計學差 異(P＞0.05)；治療4w后，兩組APACHE Ⅱ評分均比治療前1 d 低(P＜0.05)，且研究組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后病情嚴重程度比較(±s )

表1 兩組治療前后病情嚴重程度比較(±s )

注：與同組治療前1 d 相比，①P ＜0.05。

例數(shù) 治療前1 d APACHE Ⅱ評分治療4 w 后組別 研究組 60 22.38±4.96 10.28±3.25①對照組 55 22.47±4.88 16.74±4.12①t 0.098 9.374 P 0.922 ＜0.001

2.2 兩組治療前后外周血T 淋巴細胞水平比較

治療前1 d，兩組CD8+、CD4+水平對比無統(tǒng)計學差 異(P＞0.05)；治療4w后，兩組CD8+、CD4+水平均比治療前1 d 高(P＜0.05)，且研究組高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后外周血T淋巴細胞水平比較(±s )單位：%

表2 兩組治療前后外周血T淋巴細胞水平比較(±s )單位：%

注：與同組治療前1 d 相比，①P ＜0.05。

別 例數(shù) CD4+ CD8+組治療前1 d 治療4 w 后 治療前1 d 治療4 w 后研究組 60 23.85±4.78 33.25±6.85① 24.75±4.96 29.74±6.01①對照組 55 23.74±4.89 28.57±5.74① 24.88±4.82 25.74±5.45①t 0.122 3.952 0.142 3.727 P 0.903 ＜0.001 0.887 ＜0.001

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前1 d，兩組IL-23、CRP 水平對比無統(tǒng)計學差 異(P＞0.05)； 治 療4 w 后， 兩 組IL-23、CRP 水平均比治療前1 d 低(P＜0.05)，且研究組低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 (±s )單位：ng·L-1

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 (±s )單位：ng·L-1

注：與同組治療前1 d 相比，①P ＜0.05。

IL-23 CRP 組別 例數(shù) 治療前1 d 治療4 w 后 治療前1 d 治療4 w 后研究組 60 70.45±14.85 35.25±6.78① 71.74±15.58 48.24±8.96①對照組 55 70.68±14.96 46.33±7.96① 71.86±15.67 56.28±9.74①t 0.083 8.056 0.041 4.611 P 0.934 ＜0.001 0.967 ＜0.001

3 討 論

膿毒癥涉及凝血、炎癥、免疫、感染、代謝、組織損傷等多個體內(nèi)過程，發(fā)病機制非常復雜[1]。目前治療膿血癥的方法以對癥治療為主，但遠期效果不佳。連續(xù)性腎臟替代可減輕膿血癥患者與膿血癥有關(guān)的炎癥反應，降低對臟器的損傷，調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂，保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4]。研究指出[7]，膿血癥患者無論是否存在急性腎功能損傷，均可在集束化治療的基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療。

APACHE Ⅱ評分與膿毒癥嚴重程度存在相關(guān)性[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組APACHE Ⅱ顯著降低，且研究組更低，提示對膿血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代治療，可明顯改善患者病情。相關(guān)研究表明[8]，在外源性導致的敏感源中，CD8+T 淋巴細胞能夠特異性識別經(jīng)MHC Ⅰ類分子提供的內(nèi)源性抗原肽，從而有效清除機體腫瘤細胞或病原體感染細胞，CD8+T 淋巴細胞在腫瘤免疫與感染中發(fā)揮著重要作用。膿血癥患者的CD8+、CD4+T 淋巴細胞較低，有研究指出[9]，CD8+、CD4+細胞水平能夠基本反應膿血癥患者的免疫情況。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CD8+、CD4+細胞水平顯著升高，且研究組更高，提示對膿血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代治療，可上調(diào)外周血CD8+、CD4+細胞水平，能夠調(diào)節(jié)機體的免疫功能。相關(guān)研究表明[10]，免疫功能失調(diào)與炎癥反應存在著一定的聯(lián)系，IL-23 作為一種異源性二聚體蛋白，具有多種生物學作用，可促進機體T 淋巴細胞分化、成熟、分泌，膿血癥患者的血清IL-23 水平明顯比健康者高。CRP 主要在肝臟中合成分泌，當機體受到嚴重感染或侵損時，呈高表達，有研究指出[9]，膿血癥患者的血清CRP 水平顯著高于健康體檢者。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清IL-23、CRP 水平顯著降低，且研究組更低，提示對膿血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代治療，能夠減輕機體炎癥反應。

綜上所述，對膿血癥患者采用連續(xù)性腎臟替代治療，可調(diào)節(jié)CD8+、CD4+細胞水平，改善病情，減輕機體炎癥反應。