肺超聲BLUE方案和ETUDES-plus方案在ICU呼吸困難患者中的應用價值

汪正光，姚建華，陳曉燕，汪國斌，閆曉玲

(黃山首康醫院 重癥醫學科，安徽 黃山 245000)

床旁即時超聲被廣泛應用于臨床，以綜合評估危重患者的病情，尤其是肺部超聲，因其簡便易行、可重復性強、易于床邊開展、無放射線污染等優勢，在近十年中飛速發展。目前比較統一公認的肺超聲檢查方案為BLUE 方案[1]。BLUE 方案不包括背部肺臟檢查，對于ICU 患者可能會遺漏重要信息，如墜積性肺炎、局限性氣胸等，因此臨床需要更為全面的超聲檢查方案。ETUDES 方案，在進行肺臟檢查時包含了較為完整前胸壁和側胸壁，但同樣不包括背部[2]，存在漏診風險，因此我們在ETUDES 方案的基礎上增加背部區域檢查，即較為全面的ETUDES-plus 方案，以期提高肺超聲在呼吸困難患者病因檢查中的陽性率。本研究目的是比較BLUE 方案與ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年9月至2019年10月在黃山首康醫院重癥醫學科(ICU) 住院的94 例患者為研究對象，其中男58 例，女36 例，平均年齡(68.74±12.21) 歲。94 例患者入ICU 時臨床表現和CT 檢查結果：肺炎32例，充血性心力衰竭28 例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 15 例，氣胸6 例，支氣管哮喘4 例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 4 例，肺挫傷3 例，其他2例( 淡水淹溺性肺水腫1 例 ，神經源性肺水腫1 例)。

入選標準：年齡≥18 歲；ICU 住院時間≥24 小時；患者轉入ICU 或直接收入ICU 時主要表現為呼吸困難( 氧合指數＜300 mmHg) 或住ICU 期間出現呼吸困難( 氧合指數＜300 mmHg)。

排除標準：不能配合檢查者；未行胸部CT 檢查者；血流動力學極不穩定者；胸部有切口或廣泛皮下氣腫者。

1.2 研究方法

所有患者入ICU 后均行床旁超聲BLUE 方案和ETUDES-plus方案檢查，按照先BLUE方案， 后ETUDES-plus 方案順序進行。 ①BLUE 方案包括上BLUE 點：左手第3、4 掌指關節處；下BLUE 點：右手掌中心；PLAPS 點：下藍點垂直向后與同側腋后線的相交點，兩側共6 個點。BLUE 方案檢查順序為先左側后右側，每側檢查按照上BLUE 點、下BLUE 點和PLAPS點順序進行，并記錄。②ETUDES-plus 方案包括12 個區，腋前線、腋后線將每側胸壁分為前胸壁、側胸壁、后胸壁3 個部分，每個部分以第4 肋間乳頭連線分為上下2個部分，即前胸壁上、前胸壁下、側胸壁上、側胸壁下、背部上和背部下6 個區，雙側共12 個區( 每個區取中間點檢查)。ETUDES-plus 方案檢查順序為先左側后右側，每側檢查按照前胸壁上、前胸壁下、側胸壁上、側胸壁下、背部上和背部下順序進行，并記錄。

所有患者在超聲檢查前或超聲檢查后24 小時內完成胸部CT 檢查(入ICU 前24 小時內已經行胸部CT 檢查的，超聲檢查后不在行胸部CT 檢查。入ICU 前24 小時內未行胸部CT 檢查的，超聲檢查后24 小時內行胸部CT 檢查)。儀器：GE LOGIQ Q5 PRO 彩色超聲診斷儀( 美國通用電器公司)，3.5 MHz 凸陣探頭。

1.3 觀察指標

①比較兩種方案對呼吸困難患者病因診斷正確率。②比較兩種方案不同部位超聲表現。

1.4 統計學分析

使用IBM SPSS 20.0.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料用頻數(n) 和率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種方案對呼吸困難患者病因診斷正確率比較

以胸部CT 作為診斷標準，肺超聲BLUE 方案病因診斷總正確率為84.04%(79/94)，ETUDES-plus 方案病因診斷總正確率為97.87%(92/94)，差異有統計學意義(χ2=128.61，P＜0.001)。ETUDES-plus 方案在肺炎診斷上正確率為 96.87%(31/32)，顯著高于BLUE 方案的68.75 %(22/32)，差異有統計學意義(P=0.003)；兩種方案在充血性心力衰竭、AECOPD、氣胸、支氣管哮喘、ARDS、肺挫傷及其他診斷上差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩種方案對呼吸困難患者病因診斷正確率比較[n(%)]

2.2 兩種方案不同部位超聲表現比較

肺超聲BLUE 方案和ETUDES-plus 方案不同部位超聲表現比較 ，A 征象、平流層征最常見的部位是BLUE方案的上BLUE 點和ETUDES-plus 方案的前胸壁上。胸腔積液、碎片征和組織樣征最常見的部位是BLUE 方案的PLAPS 點和ETUDES-plus 方案的背部下。

表2 兩種方案不同部位超聲表現比較

3 討 論

由于超聲波不能穿透空氣，肺部又是主要的含氣器官，加之胸廓骨性結構的阻擋，肺臟一直被看作超聲檢查的禁區。然而，肺臟是一個水和氣交融的器官，任何肺臟的病變都伴隨著水、氣比例的變化，而超聲對液體的探測又有很好的敏感性，因此受損肺臟肺泡和肺間質充氣、含水量的改變影響，將產生一些超聲影像和偽影，從而使得肺臟超聲檢測成為可能。Daniel A.Lichtenstein通過研究創立了重癥肺超聲的急診床旁超聲檢測方案( 即BLUE 方案)[3]。該方案可快速判斷引起呼吸困難的原因，鑒別出肺水腫、肺栓塞、哮喘、氣胸等。2009年又有學者[4]提出了利用肺部超聲B 線聯合腦鈉肽診斷急性心源性肺水腫的ETUDES 方案， 該方案將雙側胸腔分為8 個區域。BLUE 方案和ETUDES 方案的檢查點均不包括從背后檢查肺的內容，對于ICU 患者可能會漏掉一些背部肺臟的信息。因此，我們提出了ETUDES-plus方案，即在ETUDES 方案的基礎上增加背部檢查。

目前診斷肺炎的金標準仍是胸部CT，而ARDS、肺水腫和肺挫傷等診斷亦離不開胸部CT 檢查。在本研究中，以CT 為診斷標準時，ETUDES-plus 方案診斷正確率為97.87%，BLUE 方案診斷正確率為 84.04%。ETUDESplus 方案和BLUE 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷準確性方面差異有顯著性，ETUDES-plus 方案診斷正確率高于BLUE 方案。雖然ETUDES-plus 方案診斷正確率低于胸部CT，但胸部CT 檢查需要將患者轉運至放射科，盡管我們可以使用轉運監護設備，在一定程度上降低風險，但并不能完全避免，尤其是血流動力學不穩定者。而床旁胸部X 線對肺部疾病的診斷特異性與敏感性較低[5]。因此，ETUDES-plus 方案對重癥患者呼吸困難的即時評估有其特有的價值。

進一步分析顯示，本研究中BLUS 方案診斷肺炎的準確性為68.75% (22/32)，ETUDES-plus 方案診斷肺炎的準確性為96.87%(31/32)，ETUDES-plus 方案的診斷準確性明顯高于BLUE 方案。分析其原因，是由于轉入ICU 的患者主要為老年人，大都合并基礎疾病，住院期間長時間臥床( 如股骨頸骨折、大面積腦梗死等)，肺炎發生率高[6]，ICU 患者也以臥床為主，當出現肺實變時，由于重力作用，其主要發生部位集中于背部。而BLUE 方案為方便臨床實施，全部采用仰臥位進行，常規BLUE 方案只檢查上BLUE 點、下BLUE 點及PLAPS點，對ICU 重癥患者來說，BLUE 方案遺漏重要的檢查部位——背部。因此BLUS 方案診斷肺炎的敏感性明顯低于ETUDES-plus 方案。在本研究中部分肺炎主要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側基底段，左肺下葉背段、后基底段為主，而仰臥位時，此區域常不易探及，ETUDES-plus 方案正好彌補了BLUS 方案的不足之處，是ETUDES-plus 方案診斷準確性相對較高的可能原因。對于社區獲得性肺炎兩種檢查方案的診斷敏感性可能無明顯差異，需要我們進一步研究證實。

在我們的研究中發現，重癥患者在背部下出現火箭征和碎片征的比率很高，尤其是肺炎和ARDS 患者，背部下發現碎片征的比例明顯高于其他位置，這是由重癥患者的病理生理決定，因此ETUDES-plus 方案所增加的背部檢查對于提高肺部異常征象的檢查敏感性是很有必要的。國內相關研究也認為肺超聲檢查時需增加背部的檢查[7]。本研究28 例充血性心力衰竭患者背部下檢查中均出現火箭征，提示臨床在考慮心源性肺水腫時背部超聲檢查是必不可少的部位。上BLUE 點和前胸上最常見的是A 征象，當出現氣胸時表現為A’征象和平流層征。值得注意的是對于合并胸膜黏連的氣胸患者，BLUE 方案漏診率會增加，本組中的1 例氣胸患者為局限性，在背部下發現平流層征而做出診斷。我們也注意到一個問題，當患者出現氣胸時患側的肺滑動減弱，而健側肺滑動相對明顯，即兩側肺滑動不對稱。這提醒我們當兩側肺滑動幅度不對稱時患者可能存在氣胸，需細心檢查。目前關于肺超聲的各種征象中均未提及“兩側肺滑動不對稱”，因此在今后有必要對此征象進行深入研究，從而判斷該征象的意義。

ETUDES-plus 方案增加了背部檢查，由于ICU 患者大多數病情危重，包括氣管插管、深靜脈導管等在內的各種管道較多，進行背部檢查時增加了護理人員的工作負擔，同時也增加了導管滑脫的危險。因此，要加強超聲檢查訓練，減少檢查時間，對嚴重血流動力學不穩定的患者或極度呼吸困難的患者則不宜進行背部檢查。

綜上所述，ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷中有較高的敏感性和正確率，值得臨床應用。