周圍神經阻滯局麻藥中添加右美托咪定或地塞米松對阻滯效果的影響

盛 芳，譚文斐

0 引言

周圍神經阻滯是將局麻藥注射至軀干或四肢的神經干、神經叢或神經節旁，暫時阻斷該神經的傳導功能，使受該神經支配的區域產生麻醉作用[1]。近年來，周圍神經阻滯在圍術期麻醉和鎮痛中發揮著越來越重要的作用。周圍神經阻滯麻醉具有術中生命體征平穩、術后阿片類鎮痛藥使用量減少、患者疼痛感減輕以及不良反應較少的優點，但其缺點是周圍神經阻滯麻醉的單次注射鎮痛時間短。近年來，盡管出現了神經周圍置管技術，能為圍手術期進行持續的鎮痛管理，可由于導管移位、感染風險增加以及患者的管理具有困難性，使神經周圍置入導管的應用具有局限性[2]。除了神經周圍置管外，越來越多的佐劑具有延長周圍神經阻滯麻醉時間的作用。周圍神經阻滯麻醉中局麻藥添加佐劑的麻醉方法效果良好，但這方面的研究十分混雜，目前受關注的包括右美托咪定和地塞米松。本文綜合評價周圍神經阻滯麻醉中局麻藥添加右美托咪定和地塞米松的優缺點及其用于不同部位神經阻滯的效果，為周圍神經阻滯麻醉的實踐提供臨床參考。

1 右美托咪定

1.1 效應與結果

1.1.1 臂叢神經阻滯 臂神經叢主要由C5-8及T1脊神經前支組成，并常有C4、T2脊神經前支參與。臂叢神經阻滯適用于肩關節以下的上肢手術，臨床應用范圍較廣，故很多學者利用臂叢神經阻滯進行局麻藥添加佐劑的研究。

在Biswas等[3]的鎖骨上臂叢神經阻滯的臨床試驗中，共有60例患者納入試驗，按照1∶1的比例分配到對照組與試驗組。對照組給予35 ml左旋布比卡因和1 ml等滲鹽水，試驗組給予35 ml左旋布比卡因和1 ml (100 μg)右美托咪定，然后記錄感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間以及第1次補救性鎮痛的時間。結果顯示，試驗組以上3個指標均長于對照組，表明在鎖骨上臂叢神經阻滯中左旋布比卡因添加右美托咪定可延長阻滯時間和術后鎮痛時間，但是該試驗開展的醫院沒有超聲設備，因此，對于神經阻滯操作是否能保證有效統一性，說服性不強。而Bharti等[4]在2015年發表的文章中彌補了以上不足，同時在結果記錄中還添加了感覺阻滯、運動阻滯起效時間，觀察記錄患者血流動力學改變和術后鎮痛藥的使用量。與Biswas等[3]不同的是，試驗組添加的右美托咪定并非定量，而是選擇按照1 μg/kg給藥，同樣，試驗結果顯示，在鎖骨上臂叢神經阻滯中，向羅哌卡因—利多卡因混合物中添加右美托咪定，可顯著延長阻滯持續時間，改善術后鎮痛效果，并減少了上肢手術患者的急救鎮痛劑需求。之后Nazir等[5]的試驗中，也同樣按照1 μg/kg標準建立試驗組，除了監測記錄感覺、運動阻滯的起效時間和維持時間、血流動力學改變以及不良反應外，還評測試驗組和對照組患者在阻滯后的鎮靜評分，結果表明，試驗組各種指標均優于對照組，鎮靜評分高于對照組。Jung等[6]的試驗不僅比較局麻藥中添加右美托咪定與單純對照，還設立了多種濃度的右美托咪定試驗組(1、1.5、2 μg/kg)，右美托咪定2 μg/kg可以提供足夠的鎮痛持續時間，表明對于關節鏡肩部手術，右美托咪定2 μg/kg可能是肌間溝臂叢神經阻滯的最佳劑量，該結論并不能證明該劑量是封頂有效劑量，因為沒有測試更高的劑量(考慮高劑量下帶來的臨床風險)。

部分試驗結果顯示，添加右美托咪定后，受試者的感覺阻滯與運動阻滯起效時間較對照組縮短[4-5,7]，但在Koraki等[8]的研究中，試驗組添加100 μg右美托咪定后，感覺阻滯起效時間短于對照組，但運動阻滯起效時間并未得到相似結論。除了在局麻藥中添加不同量的右美托咪定，Abdallah等[9]對臂叢神經阻滯局麻藥中添加右美托咪定、臂叢神經阻滯附加靜脈應用右美托咪定、空白對照組進行比較，結果顯示，神經內和靜脈應用右美托咪定可有效延長臂叢神經阻滯的止痛時間并減少阿片類藥物的消耗，而不會延長運動阻滯。

1.1.2 坐骨神經阻滯 由于坐骨神經是人體最大的外周神經(被多層筋膜包裹)[10]，與較小的神經相比，局麻藥穿透或彌散至靶鈉通道需要較長的起效時間。Hu等[11]對納入的60例大隱靜脈曲張患者行超聲引導下腘窩坐骨神經阻滯聯合股神經及閉孔神經阻斷術，試驗組與對照組施行統一的股神經與閉孔神經阻滯，不同的是對于坐骨神經阻滯，試驗組局麻藥中添加0.5 ml 50 μg右美托咪定，空白對照組添加同等量的生理鹽水。試驗記錄腓腸外側皮神經、腓腸外側神經、腓淺神經、腓深神經、外側足底神經、內側足底神經的感覺阻滯起效及感覺持續時間。同時檢測脛神經和腓總神經的運動阻滯起效時間和持續時間。結果顯示，除了腓腸外側皮神經和腓深神經在感覺阻滯起效時間差異無統計學意義，試驗組的其他神經感覺阻滯起效時間均短于對照組，試驗組脛神經和腓總神經的運動起效速度明顯快于空白對照組，試驗組感覺和運動阻滯持續時間長于對照組。

1.1.3 股神經阻滯 與Jung等[6]類似，Abdulatif等[12]也選擇25 μg、50 μg、75 μg多種劑量的右美托咪定添加到0.5%布比卡因溶液中，與空白對照組進行比較。結果顯示，添加50 μg、75 μg右美托咪定的試驗組與添加25 μg右美托咪定的試驗組和對照組相比，感覺和運動阻滯的起效時間縮短，感覺和運動阻滯持續時間延長，術后首次補救性鎮痛的時間延長，術后鎮痛藥嗎啡的使用量減少，且隨著右美托咪定劑量的增加，這些優勢更明顯，但同時不良反應的風險升高。

Li等[13]研究顯示，羅哌卡因復合右美托咪定行股神經阻滯可抑制局部炎癥反應。試驗中，60例進行全膝關節置換術的患者隨機分成2組，空白對照組僅單純用20 ml 0.5%羅哌卡因進行股神經阻滯，而試驗組在20 ml 0.5%羅哌卡因的基礎上按照1 μg/kg添加右美托咪定。結果顯示，試驗組術后12～48 h視覺模擬疼痛評分(VAS)、手術后膝關節周徑、關節液中IL-6濃度(12 h、24 h、48 h)以及前列腺素E-2濃度(6 h、12 h、24 h、48 h)低于對照組。結果表明，在羅哌卡因中加入1 μg/kg右美托咪定對股神經阻滯后局部炎癥反應有明顯的抑制作用，且就羅哌卡因單獨應用來說，羅哌卡因中添加右美托咪定對全膝關節置換術有更好的術后鎮痛作用。

1.1.4 椎旁神經阻滯 雖然電視胸腔鏡手術(VATS)較傳統開胸手術切口小，但是術后疼痛仍然是一個十分棘手的問題。胸段硬膜外鎮痛是胸科術后鎮痛的金標準，椎旁神經阻滯因創傷小等優勢使其應用于胸科術后鎮痛中，但是單次神經阻滯時間短是其局限性。Ding等[14]在胸腔鏡手術術后鎮痛中，在椎旁神經阻滯中添加右美托咪定。將113例患者隨機分成3組：PVB-R組、PVB-RD組、TEA組。PVB-R組給予單次劑量0.5%羅哌卡因椎旁神經阻滯，術后給予患者自控靜脈鎮痛(PCIA)；PVB-RD組患者給予單次劑量的0.5%羅哌卡因復合1 μg/kg右美托咪定行椎旁神經阻滯，術后同樣給予患者PCIA；TEA組患者采用0.5%羅哌卡因行胸段硬膜外麻醉，拔管后單次給予硬膜外嗎啡0.03 mg/kg，與相同的PCIA方案聯合應用。結果顯示，與PVB-R組相比，PVB-RD組和TEA組術后鎮痛量和VRS均較低，術后首次額外鎮痛需求發生的時間較長。與TEA組相比，PVB-RD組患者的不良反應發生率較低。

1.2 添加佐劑右美托咪定相關的風險與不良反應 神經阻滯中添加佐劑右美托咪定的不良反應為低血壓和心動過緩[3-9]，發生率低，在術中表現為一過性，基本無需額外干預即可恢復，且術后不會再出現。其中還有部分文獻報道了神經阻滯中應用佐劑右美托咪定會出現過度鎮靜，但發生率很低[5,11]，在Abdulatif等[12]的試驗并未觀察到各試驗組與對照組在鎮靜程度的差別，推測神經周圍右美托咪定的鎮靜作用是劑量依賴性的，在60～90 min時達到峰值[13]，可能是全身麻醉的混雜作用所致，該鎮靜作用可能在術中出現；其次，可能與右美托咪定的劑量較低未能引起鎮靜作用有關。其他報道的與右美托咪定相關的不良反應還有頭痛、眩暈、口干、視力模糊、瘙癢、尿潴留等[15-16]。

2 地塞米松

2.1 效應與結果

2.1.1 臂叢神經阻滯 Persec等[17]對比25 ml的0.5%左旋布比卡因中添加4 mg地塞米松(試驗組)與等量的空白對照組在鎖骨上臂叢神經阻滯的療效。結果表明，試驗組感覺、運動阻滯持續時間長于對照組，鎮痛藥消耗量少于對照組，疼痛評分低于對照組。其后研究者不僅僅限于評價單一定量的地塞米松添加到局麻藥中的療效。如：Liu等[18]在布比卡因中分別添加1 mg、2 mg、4 mg地塞米松(試驗組)，與空白對照組進行比較；Woo等[19]在羅哌卡因中分別添加2.5 mg、5 mg、7.5 mg地塞米松(試驗組)，與空白對照組進行比較；Albrecht等[20]在羅哌卡因中分別添加1 mg、2 mg、3 mg、4 mg(試驗組)，與空白對照組進行比較。研究顯示，試驗組(添加地塞米松)阻滯時間長于對照組[18-21]，Albrecht等[20]還發現，試驗組感覺、運動阻滯的起效時間縮短。Abdallah等[21]則比較了靜脈注射地塞米松8 mg(DexIV)或神經阻滯復合地塞米松8 mg (DexP)構成的兩組試驗組與0.5%布比卡因的空白對照。與空白對照組相比，DexIV和DexP組的鎮痛持續時間均延長。結果顯示，DexIV組和DexP組的鎮痛持續時間沒有可檢測的差異。

2.1.2 坐骨神經阻滯 Hauritz等[22]以局麻藥布比卡因中添加同等容積的生理鹽水為對照組，布比卡因中添加8 mg地塞米松為試驗組，對后足和踝手術患者進行坐骨神經阻滯后的幾個方面進行比較。觀察指標包括恢復腳趾感覺與運動功能的初始時間和完全緩解時間，第1次訴求口服鎮痛藥的時間以及48 h內口服嗎啡鎮痛藥的總量等。結果顯示，與對照組比較，地塞米松試驗組在0.5%布比卡因—腎上腺素中加入8 mg地塞米松，能顯著延長感覺運動性神經阻滯的時間，減少后足踝部手術后患者的疼痛和阿片類物質的消耗。

2.1.4 椎旁神經阻滯 乳房改良根治術后鎮痛方法中包括很多，椎旁神經阻滯就是其中一種。El Mourad等[25]采用乳腺改良根治術后分別添加地塞米松和氯胺酮，進行試驗比較。結果顯示，與空白對照組相比，氯胺酮和地塞米松的表現優異。該試驗以術后觀察24 h內記錄患者首次止痛需求的時間作為主要結果，還評價疼痛評分，嗎啡總用量及并發癥發生率。根據與對照組的對比，在0.5%布比卡因中加入氯胺酮50 mg或地塞米松4 mg，可延長第1次訴求鎮痛的時間，且無嚴重不良反應。

2.2 添加佐劑地塞米松相關的風險與不良反應 研究顯示，地塞米松在延長運動阻滯時間、減少疼痛評分、減少阿片類藥物的消耗和減少術后惡心嘔吐(PONV)等方面具有優勢[26-28]，而發生的不良事件主要為阻滯相關并發癥，如同側膈肌麻痹、聲音嘶啞等，其中Albrecht等[20]發現，盡管試驗組與對照組術前血糖相似，但在PACU進行測量時，添加地塞米松的試驗組血糖明顯升高。因此，局麻藥中添加地塞米松對糖尿病患者應慎重。

綜上所述，右美托咪定和地塞米松作為佐劑加入局麻藥中對阻滯效果具有促進作用，可加速阻滯起效時間，延長阻滯鎮痛時間，減少臨床阿片類藥物的使用等，其在臨床應用較為廣泛，但關于其最適宜量，即達到對阻滯效果產生最佳作用的最小用藥量，以及此最適宜量能否對阻滯產生的最佳效果，需要研究者進一步研究。