希氏束起搏心電圖特征性改變3 例

吳建敏 尹若谷 蘭華仙

希氏束起搏是目前最符合生理的心室起搏方式，可避免右心室起搏導(dǎo)致左右心腔不同步除極，有效減少起搏器相關(guān)的心力衰竭、左心室舒張功能下降等不良臨床事件的發(fā)生[1]。近年來(lái)隨著起搏器植入技術(shù)的發(fā)展，希氏束起搏植入成功率越來(lái)越高，希氏束區(qū)域起搏心電圖會(huì)出現(xiàn)特有的圖形改變和起搏模式，本文收集了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院3 例較典型的希氏束區(qū)域起搏心電圖，分析其圖形特征性改變，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

例1患者男性，68 歲，因“暈厥待查”于2017年6 月14 日收治我院，住院期間心電遙測(cè)示：竇性停搏，間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，在我院植入三腔起搏器，心房電極植入右心房，心室電極一根植入希氏束區(qū)域，一根植入右心室間隔部。術(shù)后心電圖檢查（圖1A）示：竇性心律，心室起搏心律，VAT 起搏方式，AV 間期為140 ms，每個(gè)心室起搏QRS 波群起始部類似預(yù)激波改變，是希氏束較高電壓輸出下奪獲局部心室肌所致，為非選擇性反應(yīng)，心電圖診斷：竇性心律，非選擇性希氏束起搏心律，VAT 起搏方式，起搏器起搏及感知功能未見異常。半年后復(fù)查心電圖（圖1B）示：竇性心律，正常的AV 間期后均可見起搏脈沖，為心室起搏脈沖，起搏信號(hào)至QRS 波群起始有一等電位線，且間期都固定為50 ms，QRS 波群和自身順傳QRS 形態(tài)一致，為低電壓輸出下純希氏束起搏所致，心電圖診斷：竇性心律，選擇性希氏束起搏心律，VAT 起搏方式，起搏器起搏及感知功能未見異常。

例2患者男性，71 歲，因“反復(fù)胸悶氣促7 年余，再發(fā)1 周”于2018 年9 月3 日收治入院，入院后檢查診斷：緩慢性心房顫動(dòng)，擴(kuò)張型心肌病。在我院植入雙腔起搏器，心房電極植入希氏束區(qū)域，心室電極植入右心室心尖部，術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖2A）示：心房顫動(dòng)，希氏束起搏和心室起搏脈沖按序發(fā)放，AV 間期為350 ms，起搏頻率60 次/min，可見希氏束起搏失奪獲，心室起搏均奪獲心室。當(dāng)日深夜動(dòng)態(tài)心電圖（圖2B）示：心房顫動(dòng)，希氏束起搏心律，起搏頻率60 次/min，心室起搏QRS 形態(tài)不寬大，起始部似預(yù)激波圖形改變，為非選擇性希氏束起搏。次日下午動(dòng)態(tài)心電圖示心房顫動(dòng)，低限起搏頻率為60 次/min，AV 間期為350 ms，希氏束起搏和心室起搏脈沖都有發(fā)放，但在希氏束起搏失奪獲情況下，起搏器才發(fā)放右心室心尖部備用脈沖，此時(shí)起搏器起搏模式為DVI 起搏方式。心電圖診斷：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，DVI 起搏方式，間歇性希氏束起搏不良，右心室起搏及感知功能未見異常，建議起搏器程控。

例3患者男性，67 歲，因“反復(fù)胸痛1 年，胸悶氣促半年”于2018 年10 月29 日收治入院，入院檢查診斷為：心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR 間期。在我院植入雙腔起搏器，心房電極植入于希氏束區(qū)域，心室電極植入于右心室流出道間隔部，程控起搏模式為DVI 起搏模式，起搏低限頻率為60 次/min，AV 間期為350 ms，術(shù)后心電圖檢查（圖3A）示：心房顫動(dòng)，快速心室起搏心律，希氏束起搏和右心室起搏脈沖按序發(fā)放，右心室起搏脈沖均落入心室可應(yīng)期，起搏奪獲心室造成起搏器介導(dǎo)室性心動(dòng)過速。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（圖3B）示：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，在部分希氏束起搏信號(hào)后350 ms 處可見起搏脈沖，正好是程控的AV 間期，所以希氏束起搏信號(hào)后一起搏脈沖為右心室起搏脈沖，但大部分落入心室肌絕對(duì)不應(yīng)期，不能起搏奪獲心室，R3為起搏脈沖落入心室肌可應(yīng)期，起搏奪獲心室，出現(xiàn)R on T 現(xiàn)象。心電圖診斷：心房顫動(dòng)，心室起搏心律，DVI 起搏模式，間歇性心室感知不良，起搏器介導(dǎo)室性心動(dòng)過速，起搏功能未見異常，建議立即起搏器程控。

圖1 例1 患者的心電圖（A：植入三腔起搏器后；B：半年后復(fù)查）

2 討論

希氏束起搏的心室激動(dòng)傳導(dǎo)順序與正常竇性心律順傳基本一致，能夠最大限度地保持左右心室除極的同步，相較于傳統(tǒng)右心室起搏，希氏束起搏可明顯縮短起搏后QRS 間期，有效地降低起搏器術(shù)后發(fā)生的起搏綜合征[2]。目前隨著希氏束起搏器植入技術(shù)的發(fā)展與專用植入器械的輔助，選擇安裝希氏束區(qū)域起搏的患者越來(lái)越多，臨床工作中也會(huì)碰到越來(lái)越多的希氏束起搏心電圖。

例1 患者植入三腔起搏器，選擇一根心室電極植入希氏束區(qū)域，一根植入右心室間隔部為備用電極，患者兩次心電圖檢查希氏束起搏圖形不一樣的原因主要是輸出電壓的不同，第1 次檢查時(shí)希氏束起搏輸出電壓較高，在激動(dòng)希氏束的同時(shí)奪獲局部的普通心室肌然后順傳心室，心電圖表現(xiàn)類似間隔旁路順傳，其QRS 波群初始部會(huì)出現(xiàn)類似預(yù)激波樣改變，稱其為非選擇性希氏束起搏[3]；第2 次檢查時(shí)，起搏閾值降低，低電壓輸出，表現(xiàn)為單純的希氏束奪獲，激動(dòng)經(jīng)希氏束順傳心室，與自身的心房激動(dòng)經(jīng)希氏束順傳心室一樣，左右心室同步除極，心電圖表現(xiàn)QRS 波群無(wú)寬大，和自身順傳的的QRS 形態(tài)一致，且起搏信號(hào)到心室激動(dòng)會(huì)有一間期，與自身HV 間期一樣，心電圖上會(huì)表現(xiàn)為起搏信號(hào)和QRS 波群起始之間有一等電位線，本例心電圖1B 示每個(gè)正常的QRS 波群前50 ms 處均有起搏脈沖，且間期固定，為純希氏束起搏順傳心室所致，稱其為選擇性希氏束起搏。希氏束起搏不同時(shí)間點(diǎn)起搏電壓不一樣的原因在于，心室閾值在不同時(shí)間會(huì)有變化。希氏束周圍心肌比較少，起搏閾值較傳統(tǒng)右心室起搏閾值高，但隨著電極植入的穩(wěn)定，閾值會(huì)降低，起搏電壓輸出也會(huì)減小，會(huì)呈純希氏束起搏，所以希氏束起搏心電圖在不同電壓輸出情況下會(huì)表現(xiàn)出不同的圖形變化，為正常現(xiàn)象。

圖2 例2 患者動(dòng)態(tài)心電圖（A：20∶31 時(shí)；B：23∶04 時(shí)；C：次日13∶24 時(shí)）

圖3 例3 患者常規(guī)心電圖（A：9∶54 時(shí)；B：9∶55 時(shí)）

例2 為心房顫動(dòng)患者，植入雙腔起搏器，選擇將心房電極植入希氏束區(qū)域，將心室電極植入右心室心尖部為備用，這是近年來(lái)很多術(shù)者對(duì)房顫患者選擇的一種起搏器植入方式[4]。心房顫動(dòng)患者合并緩慢心室率，或伴有長(zhǎng)RR 間期，預(yù)期心室起搏比例較高的，可選擇將心房電極植入希氏束區(qū)域，這樣起搏奪獲心室可以保持正常的心室激動(dòng)順序，但由于希氏束起搏的閾值相對(duì)傳統(tǒng)右心室起搏要高，而對(duì)QRS 波群感知偏低，且遠(yuǎn)期可靠性尚未得到充分檢驗(yàn)，為防止希氏束起搏閾值增高而失奪獲，避免造成長(zhǎng)時(shí)間的心室停搏，臨床多數(shù)情況下會(huì)植入心室起搏導(dǎo)線作為后備，希氏束起搏導(dǎo)線連接在脈沖發(fā)生器心房導(dǎo)線接口，心室備用導(dǎo)線仍插入心室導(dǎo)線接口，起搏模式一般設(shè)置為DVI 起搏模式，即希氏束起搏奪獲心室后抑制心室脈沖的放發(fā)，如果希氏束起搏失奪獲，右心室備用電極就發(fā)放脈沖起搏奪獲心室，這樣對(duì)患者來(lái)說(shuō)就比較安全[5]。本例心電圖2B示：心房顫動(dòng)+心室起搏心律，起搏頻率為60 次/min，而圖2A 示：心房心室按序起搏，心室起搏圖形和圖2B 里的心室起搏圖形完全不一樣，圖2C 可見心房、心室都有起搏，心房起搏脈沖發(fā)放后立即出現(xiàn)QRS 波群，且和圖2B 里的心室起搏圖形一致，為心房電極起搏奪獲希氏束順傳心室所形成的QRS 波群，而心室起搏都是在心房脈沖失奪獲情況下發(fā)放，AV 間期與圖2A 里的AV 間期一致，說(shuō)明此時(shí)起搏模式為DVI 起搏模式，圖2B 為希氏束起搏均奪獲心室，圖2A 為希氏束起搏失奪獲后發(fā)放心室備用電極起搏奪獲心室，而圖2C 為間歇性希氏束起搏失奪獲造成兩種不同的心室起搏圖形并存，需起搏器程控提高希氏束起搏奪獲率。

例3 為心房顫動(dòng)患者，植入雙腔起搏器，選擇將心房電極植入希氏束區(qū)域，將心室電極植入右心室流出道間隔部，起搏模式程控為DVI 起搏模式，AV間期為350 ms，低限頻率為60 次/min。圖3B 示心室起搏奪獲后可見一起搏脈沖，且兩起搏脈沖均為350 ms，和起搏程控的AV 間期一致，所以第1 個(gè)起搏脈沖為希氏束起搏脈沖，而第2 個(gè)為右心室流出道間隔部起搏脈沖，那為什么希氏束起搏脈沖已經(jīng)奪獲心室還發(fā)放右心室備用脈沖呢？可能心室通道對(duì)QRS 波群感知偏低，雖希氏束起搏已經(jīng)奪獲心室，但激動(dòng)不被心室感知，心室脈沖就會(huì)照常發(fā)放，如果此時(shí)心室肌脫離了不應(yīng)期，心室脈沖就能起搏奪獲心室肌，造成R on T 的現(xiàn)象，就有可能導(dǎo)致惡性的心律失常[6]，而圖3A 示希氏束起搏均奪獲心室，但心室通道都不感知，右心室備用脈沖在正常的AV 間期后都發(fā)放，而且心室肌都脫離了有效不應(yīng)期，所以心室脈沖都起搏奪獲了心室，造成了以起搏器介導(dǎo)的室性心動(dòng)過速，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常危險(xiǎn)，此刻需馬上起搏器程控，造成這一現(xiàn)象主要的原因是起搏器心室通道對(duì)QRS 波群感知不良，建議程控提高心室感知的靈敏度，或縮短程控的AV 間期，這樣萬(wàn)一感知不良，心室脈沖照樣發(fā)放，希氏束起搏脈沖雖已經(jīng)奪獲心室，右心室備用脈沖也會(huì)落入心室的有效不應(yīng)期內(nèi)，不會(huì)激動(dòng)心室肌。

綜上所述，希氏束區(qū)域起搏心電圖有如下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）在不同電壓輸出下，會(huì)呈選擇性希氏束起搏和非選擇性希氏束起搏，選擇性希氏束起搏為低電壓輸出，呈純希氏束起搏奪獲，起搏信號(hào)到心室激動(dòng)會(huì)有一間期，與自身HV 間期一致，心電圖上會(huì)表現(xiàn)為起搏信號(hào)和QRS 波群起始之間有一等電位線，起搏的QRS 波群和自身順傳的QRS 波群形態(tài)一致。非選擇性希氏束起搏為較高電壓輸出，在激動(dòng)希氏束的同時(shí)奪獲局部的心室肌，心電圖上表現(xiàn)起搏的QRS 波起始部會(huì)出現(xiàn)類似預(yù)激波樣改變。（2）房顫伴慢心室率或長(zhǎng)RR 間期的患者，可以植入雙腔起搏器，選擇將心房電極植入希氏束區(qū)域，心室電極植入心室為備用，起搏模式設(shè)置為DVI 起搏模式，心電圖上會(huì)表現(xiàn)希氏束起搏心律，當(dāng)希氏束起搏失奪獲時(shí)，心室備用電極就會(huì)發(fā)放脈沖起搏奪獲心室。（3）希氏束區(qū)域起搏時(shí)心室通道對(duì)QRS 波群感知偏低，當(dāng)感知不良時(shí)，雖希氏束起搏已經(jīng)奪獲心室，但激動(dòng)不被心室通道感知，程控的AV 間期后照樣發(fā)放心室起搏脈沖，起搏信號(hào)可能就落入T 波上，如果此時(shí)心室肌已經(jīng)脫離得了有效不應(yīng)期，心室起搏脈沖就能起搏奪獲心室肌，出現(xiàn)R on T 現(xiàn)象，或者引起起搏器介導(dǎo)的室性心動(dòng)過速，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常危險(xiǎn)，需馬上進(jìn)行起搏器程控調(diào)節(jié)。