房室交接區期前收縮致復雜心電圖表現1 例

王琴 葉沈鋒

患者男性，63 歲，胸悶、心悸1 周，外院檢查提示高位室性期前收縮、二度房室傳導阻滯，要求進一步檢查于2020 年9 月22 日就診。體檢：呼吸13 次/min，血壓135/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/min，律不齊，未聞及病理性雜音。24 h動態心電圖檢查初步診斷：竇性心律，心率64 次/min，偶發房性期前收縮，部分未順傳，房性心動過速1陣，頻發房室交接區期前收縮14 322 次，部分呈間位性，間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，長RR間期325 次，最長2.3 s。審核患者動態心電圖報告時發現“房性期前收縮未順傳”“間歇性一度房室傳導阻滯”“間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯”及“間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯”均可能與交接區期前收縮存在一定關系，分析如下：

動態心電圖（圖1）可見兩次提前出現的QRS-T波群，形態與竇性激動相似，其前后無相關P 波，其中一次呈間位性，動態心電圖（圖2）可見兩次提前出現的QRS-T 波群，形態與竇性激動相似，其后可見逆行P 波（P-波），RP-間期分別為0.12 s、0.15 s，診斷為房室交接區期前收縮，部分呈間位性，部分逆傳心房。

動態心電圖（圖3）可見3 次提前出現的異位P波（P’波）后無QRS 波群，為可疑的房性期前收縮未順傳，但對比圖2，發現P’波形態與房室交接區期前收縮逆傳的P-波一致，因此，綜合考慮，未順傳的P’波并非房性期前收縮未順傳，而是由房室交接區期前收縮逆傳心房產生，但由于出現順傳阻滯，并未產生QRS 波群，酷似房性期前收縮未順傳，見梯形圖。

圖1 患者的動態心電圖片段（房室交接區期前收縮）

圖2 患者的動態心電圖片段（竇性心動過緩，房室交接區期前收縮）

圖3 患者的動態心電圖片段（房室交接區期前收縮伴順傳阻滯）

動態心電圖（圖4）為可疑的間歇性一度房室傳導阻滯，箭頭所指的心搏PR 間期突然顯著延長，但其前后的搏動PR 間期均正常，不符合一般間歇性房室傳導阻滯的特點，結合該病例存在頻發房室交接區期前收縮，應考慮交接區期前收縮伴雙向傳導阻滯（隱匿性房室交接區期前收縮）導致的假性一度房室傳導阻滯，隱匿性房室交接區期前收縮雖未逆傳至心房，也未順傳至心室，但可在房室交接區產生一個新的不應期，使其后的竇性激動順傳過程中遇到其相對不應期而出現傳導減慢，酷似間歇性一度房室傳導阻滯，見梯形圖。

動態心電圖（圖5）可見間歇性出現QRS 波群脫落，其余順傳的搏動PR 間期固定，為可疑的二度Ⅱ型房室傳導阻滯，同樣結合該病例存在頻發房室交接區期前收縮并伴雙向傳導阻滯，應考慮房室交接區期前收縮伴雙向傳導阻滯導致的假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，房室交接區期前收縮雖未逆傳至心房，也未順傳至心室，但在房室交接區產生一個新的不應期，使隨后的竇性激動順傳過程中遇到其有效不應期而出現傳導中斷，酷似間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，見梯形圖。

動態心電圖（圖6）可見1 次P 波后QRS 波群脫落，其前一次PR 間期輕度延長,為可疑的二度Ⅰ型房室傳導阻滯，結合前幾份圖的分析，應考慮圖中存在兩次房室交接區期前收縮，均未逆傳至心房，也未順傳至心室，但均產生新的不應期，其中一次使其后的竇性激動落在相對不應期而傳導延緩，另一次使其后的竇性激動落在有效不應期而傳導中斷，酷似間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯，見梯形圖。

圖4 患者的動態心電圖片段（假性一度房室傳導阻滯）

圖5 患者的動態心電圖片段（假性二度Ⅱ型房室傳導阻滯）

圖6 患者的動態心電圖片段（假性二度Ⅰ型房室傳導阻滯）

討論房室交接區期前收縮逆傳心房可產生一次P-波，順傳心室可產生一次QRS 波群，根據其傳導情況，可有多種心電圖表現，典型顯性房室交接區期前收縮的心電圖特點為：提前出現的QRS-T 波群，形態多與竇性相同，可伴心室內差異性傳導，P-波可出現在QRS 波群前、中或后，當P-波出現在QRS 波群之前時，PR 間期一般＜0.12 s，當P-波出現在QRS 波群之后時，RP 間期一般＜0.20 s[1-2]。當房室交接區期前收縮出現逆傳阻滯時，無P-波，當房室交接區期前收縮出現順傳阻滯時，無QRS 波群，有時，房室交接區期前收縮可同時伴有逆傳阻滯及順傳阻滯，稱之為隱匿性房室交接區期前收縮，心電圖上無直接表現，難以明確診斷，但該期前收縮可在房室交接區發生前向和（或）逆向隱匿性傳導，而產生不應期，可使隨后的竇性激動傳導延緩或傳導中段，前者造成假性間歇性一度房室傳導阻滯，后者造成假性間歇性二度房室傳導阻滯，據此可推測發生了隱匿性房室交接區期前收縮，如不仔細分析，容易造成誤診[2-6]。動態心電圖中如發現間歇性一度房室傳導阻滯、間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯及間歇性二度Ⅱ型房室傳導阻滯，同時又存在頻發顯性房室交接區期前收縮時，應仔細鑒別是否為隱匿性房室交接區期前收縮所致的假性房室傳導阻滯，因為房室交接區期前收縮與房室傳導阻滯在治療上完全不同,尤其是二度Ⅱ型房室傳導阻滯，后者可能需要植入永久性起搏器[5]。

由于隱匿性房室交接區期前收縮在心電圖上并無直接表現，只能根據其他心電圖特點來推測，因此在診斷時，必須由頻發顯性房室交接區期前收縮來佐證。