完全性右束支傳導阻滯致起搏器心室感知延遲1 例

孫培芳 金華勇

患者男性，75 歲，因“發(fā)現血糖升高3 年，昏迷7 h”于2019 年1 月至紹興市越城區(qū)靈芝街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。7 年前因病態(tài)竇房結綜合征在紹興市人民醫(yī)院行“永久性起搏器植入術”，7 月前在紹興市人民醫(yī)院行“前列腺切除術”。入院體檢：體溫37 ℃，心律68 次/min，律齊，呼吸19 次/min，血壓149/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。臨床診斷：低血糖昏迷，2 型糖尿病。

圖1 患者入院即刻的心電圖

圖2 患者30 min 后復查的心電圖（箭頭所示為提前出現的心室起搏）

查急診心電圖（圖1）示竇性心律，心率70 次/min，完全性右束支傳導阻滯，輕度T 波改變，可見部分QRS 波群中夾有心室起搏脈沖信號。30 min 后復查心電圖（圖2）示每個竇性順傳的QRS 波群內均夾有起搏脈沖，第5 個提前出現的寬大畸形的QRS 波群為室性期前收縮，室性期前收縮后出現心房心室順序起搏，心房起搏后，心室脈沖夾在自身QRS 波群內，該心室起搏脈沖較其他心室起搏脈沖稍提前（箭頭示）。值得關注的是，該起搏器為雙腔起搏器，設置低限起搏頻率60 次/min，SAV 間期210 ms，PAV 間期250 ms。在竇性節(jié)律下，不是所有QRS 波群內都可見起搏脈沖，故可排除起搏器為VVT 工作模式。其余QRS 波群起始部至心室起搏脈沖的距離約90 ms，考慮因雙腔起搏器程控設置的PAV 及SAV 間期正好等于或接近患者的PR 間期，而患者存在完全性右束支傳導阻滯，心臟電活動經房室結、希氏束激動心室時需從左束支通過室間隔來激動右心室，而心室起搏電極常規(guī)放置位置為右心室心尖部，這就導致起搏器心室電極會出現感知延遲現象，在心電圖的QRS 波群內出現心室起搏脈沖，需要與起搏器心室感知不良相鑒別。至于黑色箭頭處心室起搏脈沖出現略提前的原因，主要與起搏器程控設置的PAV 和SAV 間期不同相關。心電圖診斷：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，偶發(fā)室性期前收縮，輕度T 波改變，雙腔起搏器，呈VAT 及DDD 工作模式，偽室性融合波。

討論起搏器現代功能在臨床上運用越來越廣泛，諸多現代功能在心電圖表現各異，使起搏心電圖診斷變得復雜，分析困難[1]。本例起搏心電圖在診斷時需關注以下3 個知識點：（1）心室單腔起搏器呈VVT 起搏模式。它的心電圖特點是每個QRS 波群上都有起搏脈沖，或在被起搏的寬QRS 波群前，或在自身正常的QRS 波群之內[2]。而本例心電圖并非所有QRS 波群內均有起搏脈沖，故可排除，且單腔起搏器已不作為獨立的起搏模式存在。而三腔起搏器時，起搏器會在感知到心室自身事件后的8～12 ms后發(fā)出心室起搏脈沖，心室發(fā)放的脈沖可以在最大程度上彌補自身心室激動造成的雙室除極不同步。（2）完全性右束支傳導阻滯可引起心室起搏電極感知延遲。當存在完全性右束支傳導阻滯、左前分支阻滯時將延緩起搏電極對自身信號的感知[3]，此時需與起搏器心室感知功能不良相鑒別。（3）PAV 和SAV間期的設置。雙腔搏器可分別程控PAV 及SAV 間期，通常程控的SAV 間期略短于PAV 間期30～50 ms，這是因為自身P 波激動傳至心內膜被電極感知約需50 ms 的時間，程控可設置至合適的時間，以確保心房收縮和心室充盈的時間，借以優(yōu)化血流動力學之效應[3]。從本例起搏器心電圖分析不難發(fā)現，臨床及心電圖醫(yī)生除掌握基本起搏心電圖知識外，亟需擴充電生理知識，來提高診斷水平，避免不必要的誤診。