慢性阻塞性肺疾病急性加重合并2 型糖尿病患者超敏C 反應蛋白變化及與預后的關系

鄭益雪 鄭樂群 管子函

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統疾病中的常見病和多發病，COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是患者病情的進一步惡化，不僅加重了患者的醫療負擔，也直接影響了患者的生活質量及預后。炎癥反應在AECOPD 的發生、發展及預后中起著十分關鍵的作用[1]。越來越多的證據提示2 型糖尿病（type 2 diabetes melitus，T2DM）及其并發癥的發生與炎癥密切相關[2]，因兩者存在共同或相似的炎癥反應，故AECOPD 合并T2DM 患者的發病率及臨床特征備受國內外學者的關注[3]。研究表明，AECOPD 合并T2DM患者呼吸道感染易反復發生，并且感染不容易控制，導致住院率和病死率的增加[4]。超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是在白介素-6（interleukin-6，IL-6）介導下由肝臟產生的一種急性時相反應蛋白，研究表明，AECOPD 合并T2DM 患者hs-CRP 明顯升高[5]，hs-CRP 與AECOPD合并T2DM 患者預后的關系尚不明確。本研究探討AECOPD 合并T2DM 患者hs-CRP 的表達特點及其與預后的相關性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014 年1 月至2017 年12 月溫州市中醫院呼吸科收治的AECOPD 患者320 例,男193 例，女127 例，年齡60～73（66.82±6.27）歲，其中AECOPD 合 并T2DM 組152 例，AECOPD 無T2DM 組（AECOPD 組）168 例，另選取同期內分泌科首次診斷的T2DM 患者160 例（T2DM 組）和體檢中心健康體檢者150 例（健康對照組）。根據臨床結局將AECOPD 合并T2DM 組患者分為死亡亞組和存活亞組。AECOPD 參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組2013 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準[6]。排除標準：（1）其他與hs-CRP 升高的相關疾病如急性心腦血管疾病、惡性腫瘤、自身免疫疾病及肺部以外的感染性疾病等；（2）糖尿病急慢性并發癥者；（3）嚴重的心、肝、腎功能不全。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。所有患者或家屬、健康體檢者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 由專業人員記錄4 組研究對象的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓及入院治療方式如機械通氣等。

1.2.2 實驗室檢查 4 組研究對象均空腹10 h 以上, 抽取空腹靜脈血5 mL 用于臨床指標檢測。用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯AU5800）測定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀（日本TOSOH 公司HLC-723G8）經高效液相層析方法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）；用雙光徑免疫比濁儀（美國Beckman Coulter IMMAGE 800）經免疫散射速率比濁法檢測hs-CRP。采用全自動生化分析儀（日本奧林巴斯AU5800）測定死亡亞組和存活亞組常規生化指標丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿素氮和血肌酐；抽取動脈血1 mL、用血氣分析儀（GEM3000，美國貝克曼公司，美國）檢測血氣指標如二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2）等。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0 統計軟件，計量資料以表示,多組之間的比較采用單因素方差分析（one-way ANVOA），兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的危險因素；采用ROC 曲線評價hs-CRP 對死亡的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料和實驗室指標比較 見表1。由 表1 可 見，AECOPD 合 并T2DM 組FBG、HbA1c 和hs-CRP 水平高于AECOPD 組、T2DM 組和健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。T2DM 組上述指標均高于健康對照組，AECOPD 組FBG、HbA1c 低于T2DM 組，hs-CRP 水平高于T2DM組和健康對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。AECOPD 合并T2DM 組、AECOPD 組吸煙率高于健康對照組、T2DM 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。各組性別、年齡、收縮壓和舒張壓比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 AECOPD 合并T2DM 患者中死亡亞組和存活亞組一般資料和實驗室指標的比較 見表2。

表1 各組患者一般資料和實驗室指標比較

表2 AECOPD 合并T2DM 患者中死亡亞組和存活亞組一般資料和實驗室指標的比較

表3 多因素logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的危險因素

由表2 可見，與存活亞組比較，死亡亞組患者機械通氣比例、FBG、HbA1c、血清hs-CRP 水平和Pa-CO2均較高，而PaO2較低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、吸煙史、收縮壓、舒張壓、ALT、AST、尿素氮和血肌酐比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 多因素logistic 回歸分析AECOPD 合并T2DM患者住院死亡的危險因素 見表3。

由表3 可見，logistic 回歸分析提示，接受機械通氣比率、HbA1c、血清hs-CRP 水平和PaCO2均是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨立危險因素。

2.4 血清hs-CRP 水平對住院死亡的預測價值 見圖1。

由圖1 可見，血清hs-CRP 水平對AECOPD 合并T2DM 組患者住院死亡的AUC 為0.793（95%CI：0.725～0.861，P＜0.05），截斷值取22.69 mg/L 時，靈敏度80.20%，特異度為69.40%。

圖1 ROC 曲線評價血清hs-CRP 水平對住院死亡的預測價值

3 討論

近年來，COPD 合并糖尿病愈發常見，T2DM 會加重COPD 的進展并惡化預后，增加COPD 相關的死亡率[7]，炎癥反應可能在其中發揮重要的作用，研究COPD 合并T2DM 患者的臨床特點，探索影響COPD 合并T2DM 患者不良預后的潛在的危險因素并早期進行干預，有可能逆轉不良預后，降低死亡率，具有較好的臨床意義。

hs-CRP 是人體內低水平炎癥的敏感標志物，研究表明，血清hs-CRP 水平升高可作為評估AECOPD 病情、預測AECOPD 并發肺炎、增加COPD 死亡率的一項臨床指標[8-10]。hs-CRP 在T2DM 及其并發癥中的研究也是近些年的研究熱點，研究證實血清hs-CRP 水平是T2DM 患者患糖尿病視網膜病變的獨立危險因素[11]，此外,基線血清hs-CRP 水平可以預測T2DM 患者心血管事件和微血管并發癥的發生[12]。本研究主要探討AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平的變化及其與預后的關系，結果表明，AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平高于AECOPD 組、T2DM 組和健康對照組，這一結果與王秋穎等[5]的研究結果相一致。此外，本研究還發現，血清hs-CRP 水平升高是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨立危險因素，提示血清hs-CRP 水平與AECOPD 合并T2DM 患者的預后密切相關；ROC 曲線分析提示血清hs-CRP 水平對AECOPD 合并T2DM 患者住院期間不良預后有很好的預測價值。

此外，本研究還發現，AECOPD 合并T2DM 患者FBG、HbA1c 高于T2DM，這與Mahishale[13]的研究結果基本一致，對此可能的解釋為AECOPD 常處于應激狀態，刺激兒茶酚胺、糖皮質激素分泌，在缺氧和炎癥狀態下，肝臟對葡萄糖的攝取力明顯下降，同時紅細胞表面胰島素受體的數量發生明顯異常，影響了胰島素信號的傳遞[14]。本研究在AECOPD 合并T2DM患者中發現，HbA1c 是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨立危險因素，Mekov[15]研究發現，血糖控制差的糖尿病患者肺通氣功能受損，生活質量下降，HbA1c與用力肺活量呈負相關，由此可見，良好的血糖控制有利于改善AECOPD 合并T2DM 患者的預后。

綜上所述，本研究發現，AECOPD 合并T2DM 患者血清hs-CRP 水平明顯升高，血清hs-CRP 水平是AECOPD 合并T2DM 患者住院死亡的獨立危險因素，并且其預后有很好的預測價值，因此，動態監測血清hs-CRP 水平對臨床判斷AECOPD 合并T2DM患者病情及預后具有一定的臨床價值。