懸雍垂腭咽成形術(shù)患者全麻中的右美托咪定使用方法研究

韓成冰，安世昌，紀(jì)凡層，和曉坡

1.濰坊市人民醫(yī)院口腔頜面外科，山東濰坊 261041;2.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療的主要手段之一是懸雍垂腭咽成形術(shù)。懸雍垂腭咽成型術(shù)可以擴(kuò)大咽腔，從而改善患者通氣。術(shù)后拔管期是并發(fā)癥的高發(fā)期，包括心腦血管意外、出血、急性氣道梗阻等，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。術(shù)后并發(fā)癥刺激神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，過多分泌垂體促腎上腺皮質(zhì)激素。過度應(yīng)激反應(yīng)容易出現(xiàn)惡性腦血管意外事件。患者的麻醉恢復(fù)期安全十分重要。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等作用，對(duì)減少應(yīng)激反應(yīng)有重要的作用。右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)活性，減少拔管時(shí)的循環(huán)波動(dòng)，維持拔管中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且不抑制呼吸，具有良好的效果。但對(duì)于右美托咪定的具體使用方法尚缺乏相關(guān)研究[3-5]。該文選取 2016 年 12 月—2019 年 12 月的 120 例患者，對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)患者全麻中的右美托咪定使用方法進(jìn)行探索，為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院120 例進(jìn)行懸雍垂腭咽成形術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過確診，為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②符合懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)指征；③無心肺疾病，肝腎功能正常，血生化指標(biāo)正常。④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有特發(fā)性或者先天性高鐵血紅蛋白血癥；②伴有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩病史；③治療前曾有兩周以上煙草制品、酒精、毒品接觸史；④正在服用β-受體阻滯劑、可樂定、α-甲基多巴等治療；⑤對(duì)使用藥物過敏；⑥長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物患者。將120例患者隨機(jī)分成4 組，每組30 例。對(duì)照組中有男性15 例，女性 15 例；平均年齡(56.5±10.3)歲。觀察 1 組有男性 16例，女性 14 例；平均年齡(56.8±10.5)歲。觀察 2 組有男性14 例，女性 16 例；平均年齡(56.7±10.4)歲。觀察 3 組有男性 17 例，女性 13 例；平均年齡(56.2±10.7)歲。該次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。各組患者的基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲6 h，禁食12 h。進(jìn)入手術(shù)室，建立靜脈通路，將多功能監(jiān)護(hù)儀連接，對(duì)心率（HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。使用 1 μg/kg芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字 H42022076），2～3 mg 咪達(dá)唑侖，2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295）表面麻醉。靜注0.3 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨 （國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060927），1.5～2 mg/kg 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20174095），清醒氣管插管。麻醉機(jī)連接，行機(jī)械通氣。調(diào)整呼末二氧化碳分壓（PETCO2）30～40 mmHg，潮氣量 8 mL/kg，吸呼比 1：2，氧流量 2 L/min。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束前10 min，靜脈注射2 mg/kg 曲馬多 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20052470）。觀察組 1 氣管插管前 15 min，右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）靜脈持續(xù)泵注 0.5 μg/kg，直到手術(shù)結(jié)束前30 min。觀察組2 手術(shù)結(jié)束，即刻開始右美托咪定靜脈持續(xù)泵注1 μg/kg，直到患者蘇醒拔管。觀察組3 手術(shù)結(jié)束前30 min，右美托咪定靜脈持續(xù)泵注15 min 1 μg/kg。患者恢復(fù)自主呼吸、吞咽反射，可將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較各組不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2、MAP、PETCO2、HR，T0 表示進(jìn)入手術(shù)室，T1 拔管前，T2 拔管即刻，T3 拔管后 2 min，T4 進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）10 min。②觀察比較各組患者蘇醒期躁動(dòng)情況，使用Ramsay 評(píng)分評(píng)估，深睡，對(duì)呼叫無反應(yīng)為6 分；對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，入睡為5 分；可迅速喚醒，淺睡眠狀態(tài)為4 分；對(duì)指令反應(yīng)敏捷，嗜睡，為3 分；安靜合作，清醒為2 分；煩躁不安為1 分。③觀察比較各組患者的術(shù)后疼痛情況，應(yīng)用VAS 評(píng)分，記錄拔管后5 minVAS 評(píng)分、術(shù)后24 hVAS 評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)各組相關(guān)指標(biāo)比較

相比對(duì)照組，觀察組1、觀察組2、觀察組3 的循環(huán)更加穩(wěn)定，觀察組 1 的 T2、T3 MAP，及 T1、T2、T3 HR 與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組 2 的 T1、T2、T3 MAP 及 HR，與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組 3 的 T1、T2、T3 MAP 及 HR，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分比較

觀察組1、觀察組2、觀察組 3 的蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（Ramsay），1 分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），并且觀察組3 最低，無躁動(dòng)出現(xiàn)。

2.3 各組術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組 1、觀察組 2、觀察組 3 的疼痛評(píng)分（VAS），拔管后5 minVAS 評(píng)分、術(shù)后24 hVAS 評(píng)分，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且觀察組 3 VAS 評(píng)分最低。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of relevant indicators of each group at different time points（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各組相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of relevant indicators of each group at different time points（±s）

注：a 與對(duì)照組比較 P＜0.05

組別 時(shí)間SpO2（%）MAP（mmHg）PETCO2（mmHg）HR（次/min）對(duì)照組(n=30)觀察組1(n=30)觀察組2(n=30)觀察組3(n=30)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 100 99 100 100 99 100 99 99 100 99 100 100 99 100 100 99 100 99 100 99 76.12±2.35 70.28±2.76 90.46±1.74 79.52±3.86 71.63±2.91 77.25±2.63 71.05±2.16（75.32±2.87）a（72.04±2.91）a 78.02±3.66 77.36±2.64（70.25±2.73）a（75.12±2.38）a（71.47±2.13）a 71.63±3.85 78.15±2.83（69.36±2.45）a（71.28±3.05）a（71.03±2.16）a 79.52±3.28 33.56±1.28 31.07±1.69 30.45±1.87 29.86±2.04 30.65±1.67 32.69±1.67 31.14±1.93 31.65±1.74 30.72±2.13 30.31±1.62 32.17±1.25 32.58±1.33 31.47±1.95 33.31±1.08 31.56±1.67 32.94±1.85 32.87±1.76 31.05±1.68 33.21±1.87 31.46±1.83 79.56±2.78 85.12±2.32 93.02±1.04 88.45±3.67 80.78±2.67 79.42±3.25（68.46±1.03）a（73.68±2.19）a（70.52±2.54）a 79.46±3.07 80.75±2.14（66.31±2.96）a（67.54±1.83）a（71.69±3.25）a 81.42±2.18 82.03±1.64（72.02±2.67）a（74.58±2.51）a 72.08±2.96a 79.75±1.02

表2 各組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分（Ramsay）比較Table 2 Comparison of Ramsay scores (Ramsay) in each group

表3 各組術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS）比較[(±s),分]Table 3 Comparison of postoperative pain score (VAS) in each group[(±s),points]

表3 各組術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS）比較[(±s),分]Table 3 Comparison of postoperative pain score (VAS) in each group[(±s),points]

注：a 與對(duì)照組比較 P＜0.05；b 與觀察組 2（D3）比較 P＜0.05

組別 拔管后5 minVAS 評(píng)分 術(shù)后24 hVAS 評(píng)分對(duì)照組觀察組1觀察組2觀察組3 5.71±0.63(3.13±0.01)ab(2.78±0.34)a(2.46±0.87)ab 3.26±1.47(2.05±1.02)ab(2.01±1.43)a(1.89±0.96)ab

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種臨床常見、多發(fā)的全身性疾病，是有潛在致死性的睡眠呼吸疾病[6-7]。目前，懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要手術(shù)方法。懸雍垂腭咽成形術(shù)可以改善上呼吸道梗阻，擴(kuò)大咽腔。但懸雍垂腭咽成形術(shù)的操作部位在口咽部，口咽部范圍較小，并且黏膜軟組織容易出血，或者水腫，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛有較高的要求。麻醉蘇醒過程中，由于躁動(dòng)、嗆咳、劇烈疼痛等，患者可能出現(xiàn)切口裂開、口咽內(nèi)手術(shù)部位出血，嚴(yán)重的需要二次手術(shù)[8-9]。氣管拔管是發(fā)生麻醉意外的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，容易出現(xiàn)喉痙攣、氣道堵塞等。為提高麻醉恢復(fù)期質(zhì)量，減少應(yīng)激反應(yīng)，需要科學(xué)合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。右美托咪定是一種α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑。右美托咪定可以抑制交感活動(dòng)，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用。靜脈注射右美托咪定后，分布半衰期為6 min，并且2 h 消除半衰期。右美托咪定具有高度選擇性，因此對(duì)呼吸影響極小，不良反應(yīng)相對(duì)較少并且輕。該次研究顯示，相比對(duì)照組，觀察組的循環(huán)更加穩(wěn)定。

該研究結(jié)果顯示，觀察組3 無躁動(dòng)出現(xiàn)，觀察組1 的1 分患者 4 例（13.33%），觀察組 2 有 6 例（20.00%），對(duì)照組有20 例（66.67%）；觀察組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，觀察組 3 最低，拔管后 5 minVAS 評(píng)分觀察 1 組、2 組、3組為(3.13±0.01)分、(2.78±0.34)分、(2.46±0.87)分，低于對(duì)照組為(5.71±0.63)分；術(shù)后 24 hVAS 評(píng)分，觀察組 1、2、3 組為(2.05±1.02)分、(2.01±1.43)分、(1.89±0.96)分，低于對(duì)照組(3.26±1.47)分。孟小燕等[10]的研究結(jié)果，右美托咪定的躁動(dòng)發(fā)生率只有10%，患者的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度明顯更低，拔管后沒有出現(xiàn)呼吸抑制。占霖森等[11]在研究中，應(yīng)用右美托咪啶蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分Ramsay 評(píng)分(3.6±0.6)分。該文研究結(jié)果均與其他學(xué)者研究一致。

懸雍垂腭咽成形術(shù)的圍麻醉期存在很高的風(fēng)險(xiǎn)，特別是全麻蘇醒期躁動(dòng)，容易出現(xiàn)呼吸道梗阻、誤吸、創(chuàng)面滲血等。全麻蘇醒期躁動(dòng)是行為與意識(shí)分離，是一種嚴(yán)重的全麻術(shù)后蘇醒期并發(fā)癥。臨床上常使用小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，或者降壓藥，然后拔管，目的是在麻醉恢復(fù)期，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)[12]。但雖然一定程度上，小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥可以防止強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，但容易出現(xiàn)蘇醒延遲，或者呼吸抑制。右美托咪定可以直接在外周神經(jīng)作用，對(duì)脊髓背角的α2腎上腺素能受體產(chǎn)生作用，抑制脊髓后角傷害性刺激傳遞。并且抑制釋放去甲腎上腺素，影響疼痛信號(hào)的傳遞，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，懸雍垂腭咽成形術(shù)患者全麻中使用右美托咪定，可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少應(yīng)激反應(yīng)，緩解蘇醒期躁動(dòng)，減少患者疼痛，其中手術(shù)結(jié)束前30 min，右美托咪定靜脈持續(xù)泵注15 min 1 μg/kg，應(yīng)用質(zhì)量最高。