高頻超聲檢測吉蘭巴雷綜合征尺橈神經變化對周圍神經損害的預測價值

徐竹 ,楚蘭 ，胡小麗 ，張藝凡 ，黃嫻

1.貴州醫科大學附屬醫院神經內科，貴州貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院影像科，貴州貴陽 550004

吉蘭巴雷綜合征（guillain-barre syndrome, GBS）與周圍神經系統的發現幾乎平行發展，至今已歷經一個多世紀[1]。GBS 是最嚴重的急性周圍神經病，全球每年大約10萬患者[2]，季節變化、前驅的各種感染都可能影響發病率，近5 年來有報道某些地區發病率的升高可能與當地感染源相關，但尚未發現明顯統計學意義[3-4]。GBS 最常見的病理類型為脫髓鞘型和軸索破壞型[5]，GBS 患者臨床表現源自周圍神經受損后快速發生傳導阻滯，但功能又可在較短時間內通過受損神經處膠質和軸索修復而得以恢復，通常，完整的軸索破壞常伴隨遠端華勒氏變性，尤其當損害臨近靶神經分布區域，由于損傷距離長，導致神經纖維不能有效再生，從而造成永久不可逆損害[6]。迄今，GBS 的重要輔助診斷之一仍為神經電生理檢查，但大約13%的早期GBS 的神經電生理不能顯示異常，且神經電生理評估對評價近端周圍神經損害價值有限，故而業界學者一直尋找能在早期（發病＜4 d）即發現周圍神經異常[7]以及其直觀影像改變的方法。近年來，不斷有證據提示周圍神經超聲檢查有利于早期診斷GBS 并提供該病的影像變化，尤其是近端神經異常（如頸神經根處），研究人員認為其影像特征為周圍神經增粗、水腫[8]。該研究選擇2009 年1月—2013 年11 月希望通過運用超聲檢查，檢測并比較該地區100 例GBS 患者和健康對照者（HCs）周圍神經的形態變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

GBS 組100 例，選擇就診于貴陽醫學院附屬醫院神經內科患者資料，包括62 例脫髓鞘為主者和38 例軸索變性者，兩組患者病程均為 2 周，年齡 18～68 歲，平均年齡38.58 歲；HCs 組100 名，來源于同期貴陽醫學院附屬醫院健康體檢中心隨機選取的同年齡段正常成人（排除糖尿病、肘管及腕管卡壓綜合征、其他慢性代謝紊亂疾病）；健康對照組與GBS 脫髓鞘組和并發軸索變性組之間性別比較差異無統計學意義(χ2=0.893，P=0.640＞0.05)，見表1。故認為該研究入選各組的患者性別分布相當。GBS 的診斷以臨床表現、腦脊液改變和電生理表現為依據，根據電生理表現將其分為脫髓鞘為主和軸索變性為主兩亞組，該研究經倫理委員會審核通過并取得研究對象知情同意書。

表1 不同組別的性別比較Table 1 Gender comparison of different groups

1.2 儀器和測定方法

所有患者均在發病兩周后采集超聲影像數據。所有超聲檢查均由同一位放射科醫生操作、采集，使用5～13 MHz線陣探頭，日立高分辨率超聲診斷儀 （HITACHI HI VISION Avius Sonographic Systems）。檢查時，被檢對象仰臥于檢查床、上肢外展90°，延上肢長軸（由腋窩至手）分別縱向及橫向檢測雙側尺、橈神經。在前臂距腕關節5 cm處檢測尺神經最大截面積、長徑和橫徑；在肱骨外上髁上方約3 cm 處檢測橈神經最大截面積、長徑和橫徑。探頭下找到目標神經后，運用電子光標在神經回聲內圈定檢測范圍。

1.3 觀察指標

檢測研究對象上肢尺、橈神經長徑、橫徑和截面積。3個月后復診患者，也以相同方法、由同一個放射科醫生檢查。收集所檢測神經截面積、長徑和橫徑數值；收集部分聲像圖。

1.4 統計方法

采用SPSS 11.0 統計學軟件對所得數據進行統計分析。GBS 組和健康對照組之間進行秩和檢驗比較患者和健康人周圍神經的超聲影像差別；復診的GBS 患者，采用卡方檢驗比較脫髓鞘組和軸索變性組周圍神經超聲數據。直徑和截面積是計量資料，由于數據呈偏態分布，用四分位數M(QU-QL)描述。復診數據為計數資料，用頻數與百分比表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

200 例研究對象均進行了超聲周圍神經評估，脫髓鞘組GBS 患者直徑及截面積均較軸索變性組GBS 和健康對照組增大，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 神經截面積和直徑比較Table 2 Comparison of nerve cross-sectional area and diameter

70 例GBS 患者在出院3 個月后復診，表3 包含了復診患者電生理改變和超聲征象數據，顯示脫髓鞘組和軸索變性組之間超聲改變差異有統計學意義(χ2=27.440, P＜0.001)。脫髓鞘為主GBS 患者周圍神經聲像改變的特點表現為：神經纖維回聲減弱、神經外膜粗糙，而軸索變性為主者聲像改變主要表現為神經纖維縮窄區域形成。軸索變性為主者肌無力及肌萎縮的發生較脫髓鞘為主者明顯，差異有統計學意義(χ2=24.277、32.831，P＜0.001)，見表4。GBS 患者雙上肢肌無力、肌萎縮和麻木均與軸索變性相關，差異有統計學意義 (χ2=15.880, P＜0.001；χ2=19.290,P＜0.001；χ2=7.656，P=0.006)。見表5、表6、表7。

表3 復診GBS 患者超聲征象Table 3 Ultrasound signs of GBS patients in follow-up visits

表4 復診GBS 患者臨床特點Table 4 Clinical characteristics of GBS patients in follow-up visits

表5 GBS-a 患者肌無力與神經縮窄的關系Table 5 The relationship between muscle weakness and nerve constriction in GBS-a patients

表6 GBS-a 患者肌萎縮與神經縮窄的關系Table 6 The relationship between muscle atrophy and nerve constriction in GBS-a patients

表7 GBS-a 患者麻木與神經縮窄的關系Table 7 The relationship between numbness and nerve constriction in GBS-a patients

3 討論

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的發病率為0.6～4/1 000 000,且發病率上升與年齡呈線性相關。GBS 的主要特征為雙側對稱性迅速進展的肢體無力，伴或不伴呼吸肌或顱神經支配肌肉受累，通常伴腦脊液蛋白細胞分離，但一直沒有獲得周圍神經形態改變的資料。由于GBS 可呈現不同病理生理改變，其不同分類對疾病的治療和預后均有臨床價值，早期了解患者周圍神經形態學變化有利于臨床判斷[9]。在 GBS 的診斷和亞型分類中，神經傳導檢測（NCS）一直起著重要作用[10-11]，而GBS 患者周圍神經結構改變的影像學研究數據仍待進一步研究，以為臨床診治提供更確切的支持證據。近年來，神經超聲檢查在周圍神經系統疾病診斷中顯示出了重要作用[12]，盡管某些神經的影像仍然有難度，但是高分辨率超聲檢查確實有助于獲得主要的周圍神經影像資料，GBS 患者早期階段超聲檢查即可顯示周圍神經CSA 增大。

Zaidman 和其同事[13]曾經檢測了 17 例GBS 患者正中神經和尺神經的截面積，其中13 例患者的檢查在病程的前4 周進行，發現47%的患者非嵌壓部位周圍神經增大1.4 倍；而在前4 周檢查時，發現38%的中規中矩非嵌壓處周圍神經增大； 該研究測得GBS 患者正中神經截面積為13.7 mm2，而正常對照者為7.5 mm2。這些周圍神經超聲征象改變在GBS 發病后前5 d 以及發病后15 年均可探及，但是沒有研究涉及這些改變和周圍神經功能之間的聯系。因此，該研究旨在檢測該地區GBS 患者周圍神經的超聲征象，并探討超聲征象改變和周圍神經功能障礙、電生理異常之間的關聯。該研究采集了GBS 患者發病后2周和出院后3 月的超聲參數進行分析。

該文發現，與健康對照組相比，GBS 患者尺、橈神經超聲影像顯示神經截面積明顯增大，健康對照組（HCs）橈神經長徑 4.50（0.55）m、橫徑 2.12（0.30）m、橫截面積（CSA）7.42（1.98）mm2；HCs 尺神經長徑 3.18（0.81）m、橫徑 1.85（0.25）m、橫 截 面 積 （CSA）4.65（1.84）mm2；GBS 脫 髓 鞘 組（GBS-d）橈神經長徑 5.40（0.76）m、橫徑 2.41（0.63）m、橫截面積 （CSA）10.05 （4.15）mm2；GBS-d 尺神經長徑 3.83（0.46）m、橫 徑 1.85（0.20）m、橫 截 面 積 （CSA）5.51（1.34）mm2；GBS 軸索變性組（GBS-a）橈神經長徑 4.95（0.46）m、橫徑 2.00（0.25）m、橫截面積（CSA）7.87（1.66）mm2。

GBS-a 尺神經長徑 3.30（0.50）m、橫徑 1.90（0.16）m、橫截面積（CSA）5.00（1.11）mm2，急性期時腫脹明顯（表2），其中脫髓鞘為主的GBS 患者尺、橈神經各項參數改變尤為明顯(P＜0.001)，結果與國外同類研究結論基本一致[13-14]。國外學者發現神經增大是診斷神經病變最主要的指標，因此神經尺寸的定量在診斷神經受累時非常必要。研究中看到健康對照者周圍神經超聲聲像圖結構類似于電線線纜，由神經束和包繞它的膜構成。神經超聲征象橫切面，呈“蜂巢”樣表現，其內黑色針尖樣區域為神經束，這些針尖樣結構分散分布在神經束膜的高回聲背景中；縱切面上，周圍神經呈長形條狀結構，由平行的低回聲和高回聲信號混雜構成，直徑和截面積（CSA）測量在橫切面上進行；GBS 患者神經脫髓鞘的超聲改變表現為直徑和截面積增大，這可能與神經束膜和神經外膜的炎癥水腫相關； 以軸索損害為主的GBS 患者周圍神經橫切面上信號模糊，嚴重者“蜂巢”樣表現消失，軸索邊緣模糊，提示軸索退行性變； 因此該文研究進一步明確超聲檢查可以獲取GBS 患者周圍神經結構的改變，并根據所獲不同超聲值進行診斷和疾病分型，為早期針對性治療提供確切的影像依據。神經的超聲特征性改變與其電生理改變存在一定聯系。該研究發現，與健康人相比，脫髓鞘為主的GBS 患者超聲征象主要為神經纖維內部回聲減弱、神經外膜粗糙(P＜0.001)；同時，還發現軸索變性為主的GBS 患者，復診時神經超聲征象表現為神經纖維節段性縮窄（表3），提示周圍神經退行性變與發病時病情分類相關，國外研究者也有相似報道[15]。提示肌無力、肌萎縮、麻木和軸索變性相關（表4～7），軸索變性為主的GBS 患者呈現節段性神經縮窄，使得截面積減小，導致神經傳導復合電位波幅減小、傳導速度減慢，從而引起一系列失神經改變表現。該實驗結果提示脫髓鞘為主的GBS 與軸索變性為主者之間存在差異。結合既往研究報道提示合并明顯自主神經功能失調的GBS 患者，其迷走神經截面積（CSA）明顯增大至4 mm2[15]，6 個月后復查發現神經CSA 在病初明顯增大的患者，其神經功能恢復較差。

綜上所述，該文認為周圍神經超聲檢查在GBS 疾病初期即可作為評判神經損傷和預后的無創性指標之一，對不能耐受神經電生理檢查的疼痛的患者亦可起到提供周圍神經結構損害影像改變和判斷預后的作用。