高頻超聲檢測(cè)吉蘭巴雷綜合征尺橈神經(jīng)變化對(duì)周圍神經(jīng)損害的預(yù)測(cè)價(jià)值

徐竹 ,楚蘭 ，胡小麗 ，張藝凡 ，黃嫻

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，貴州貴陽(yáng) 550004

吉蘭巴雷綜合征（guillain-barre syndrome, GBS）與周圍神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)幾乎平行發(fā)展，至今已歷經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)[1]。GBS 是最嚴(yán)重的急性周圍神經(jīng)病，全球每年大約10萬(wàn)患者[2]，季節(jié)變化、前驅(qū)的各種感染都可能影響發(fā)病率，近5 年來(lái)有報(bào)道某些地區(qū)發(fā)病率的升高可能與當(dāng)?shù)馗腥驹聪嚓P(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3-4]。GBS 最常見(jiàn)的病理類型為脫髓鞘型和軸索破壞型[5]，GBS 患者臨床表現(xiàn)源自周圍神經(jīng)受損后快速發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，但功能又可在較短時(shí)間內(nèi)通過(guò)受損神經(jīng)處膠質(zhì)和軸索修復(fù)而得以恢復(fù)，通常，完整的軸索破壞常伴隨遠(yuǎn)端華勒氏變性，尤其當(dāng)損害臨近靶神經(jīng)分布區(qū)域，由于損傷距離長(zhǎng)，導(dǎo)致神經(jīng)纖維不能有效再生，從而造成永久不可逆損害[6]。迄今，GBS 的重要輔助診斷之一仍為神經(jīng)電生理檢查，但大約13%的早期GBS 的神經(jīng)電生理不能顯示異常，且神經(jīng)電生理評(píng)估對(duì)評(píng)價(jià)近端周圍神經(jīng)損害價(jià)值有限，故而業(yè)界學(xué)者一直尋找能在早期（發(fā)病＜4 d）即發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)異常[7]以及其直觀影像改變的方法。近年來(lái)，不斷有證據(jù)提示周圍神經(jīng)超聲檢查有利于早期診斷GBS 并提供該病的影像變化，尤其是近端神經(jīng)異常（如頸神經(jīng)根處），研究人員認(rèn)為其影像特征為周圍神經(jīng)增粗、水腫[8]。該研究選擇2009 年1月—2013 年11 月希望通過(guò)運(yùn)用超聲檢查，檢測(cè)并比較該地區(qū)100 例GBS 患者和健康對(duì)照者（HCs）周圍神經(jīng)的形態(tài)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

GBS 組100 例，選擇就診于貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者資料，包括62 例脫髓鞘為主者和38 例軸索變性者，兩組患者病程均為 2 周，年齡 18～68 歲，平均年齡38.58 歲；HCs 組100 名，來(lái)源于同期貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院健康體檢中心隨機(jī)選取的同年齡段正常成人（排除糖尿病、肘管及腕管卡壓綜合征、其他慢性代謝紊亂疾?。唤】祵?duì)照組與GBS 脫髓鞘組和并發(fā)軸索變性組之間性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.893，P=0.640＞0.05)，見(jiàn)表1。故認(rèn)為該研究入選各組的患者性別分布相當(dāng)。GBS 的診斷以臨床表現(xiàn)、腦脊液改變和電生理表現(xiàn)為依據(jù)，根據(jù)電生理表現(xiàn)將其分為脫髓鞘為主和軸索變性為主兩亞組，該研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)并取得研究對(duì)象知情同意書。

表1 不同組別的性別比較Table 1 Gender comparison of different groups

1.2 儀器和測(cè)定方法

所有患者均在發(fā)病兩周后采集超聲影像數(shù)據(jù)。所有超聲檢查均由同一位放射科醫(yī)生操作、采集，使用5～13 MHz線陣探頭，日立高分辨率超聲診斷儀 （HITACHI HI VISION Avius Sonographic Systems）。檢查時(shí)，被檢對(duì)象仰臥于檢查床、上肢外展90°，延上肢長(zhǎng)軸（由腋窩至手）分別縱向及橫向檢測(cè)雙側(cè)尺、橈神經(jīng)。在前臂距腕關(guān)節(jié)5 cm處檢測(cè)尺神經(jīng)最大截面積、長(zhǎng)徑和橫徑；在肱骨外上髁上方約3 cm 處檢測(cè)橈神經(jīng)最大截面積、長(zhǎng)徑和橫徑。探頭下找到目標(biāo)神經(jīng)后，運(yùn)用電子光標(biāo)在神經(jīng)回聲內(nèi)圈定檢測(cè)范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)研究對(duì)象上肢尺、橈神經(jīng)長(zhǎng)徑、橫徑和截面積。3個(gè)月后復(fù)診患者，也以相同方法、由同一個(gè)放射科醫(yī)生檢查。收集所檢測(cè)神經(jīng)截面積、長(zhǎng)徑和橫徑數(shù)值；收集部分聲像圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。GBS 組和健康對(duì)照組之間進(jìn)行秩和檢驗(yàn)比較患者和健康人周圍神經(jīng)的超聲影像差別；復(fù)診的GBS 患者，采用卡方檢驗(yàn)比較脫髓鞘組和軸索變性組周圍神經(jīng)超聲數(shù)據(jù)。直徑和截面積是計(jì)量資料，由于數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，用四分位數(shù)M(QU-QL)描述。復(fù)診數(shù)據(jù)為計(jì)數(shù)資料，用頻數(shù)與百分比表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200 例研究對(duì)象均進(jìn)行了超聲周圍神經(jīng)評(píng)估，脫髓鞘組GBS 患者直徑及截面積均較軸索變性組GBS 和健康對(duì)照組增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)截面積和直徑比較Table 2 Comparison of nerve cross-sectional area and diameter

70 例GBS 患者在出院3 個(gè)月后復(fù)診，表3 包含了復(fù)診患者電生理改變和超聲征象數(shù)據(jù)，顯示脫髓鞘組和軸索變性組之間超聲改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.440, P＜0.001)。脫髓鞘為主GBS 患者周圍神經(jīng)聲像改變的特點(diǎn)表現(xiàn)為：神經(jīng)纖維回聲減弱、神經(jīng)外膜粗糙，而軸索變性為主者聲像改變主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維縮窄區(qū)域形成。軸索變性為主者肌無(wú)力及肌萎縮的發(fā)生較脫髓鞘為主者明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.277、32.831，P＜0.001)，見(jiàn)表4。GBS 患者雙上肢肌無(wú)力、肌萎縮和麻木均與軸索變性相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=15.880, P＜0.001；χ2=19.290,P＜0.001；χ2=7.656，P=0.006)。見(jiàn)表5、表6、表7。

表3 復(fù)診GBS 患者超聲征象Table 3 Ultrasound signs of GBS patients in follow-up visits

表4 復(fù)診GBS 患者臨床特點(diǎn)Table 4 Clinical characteristics of GBS patients in follow-up visits

表5 GBS-a 患者肌無(wú)力與神經(jīng)縮窄的關(guān)系Table 5 The relationship between muscle weakness and nerve constriction in GBS-a patients

表6 GBS-a 患者肌萎縮與神經(jīng)縮窄的關(guān)系Table 6 The relationship between muscle atrophy and nerve constriction in GBS-a patients

表7 GBS-a 患者麻木與神經(jīng)縮窄的關(guān)系Table 7 The relationship between numbness and nerve constriction in GBS-a patients

3 討論

吉蘭-巴雷綜合征（GBS）的發(fā)病率為0.6～4/1 000 000,且發(fā)病率上升與年齡呈線性相關(guān)。GBS 的主要特征為雙側(cè)對(duì)稱性迅速進(jìn)展的肢體無(wú)力，伴或不伴呼吸肌或顱神經(jīng)支配肌肉受累，通常伴腦脊液蛋白細(xì)胞分離，但一直沒(méi)有獲得周圍神經(jīng)形態(tài)改變的資料。由于GBS 可呈現(xiàn)不同病理生理改變，其不同分類對(duì)疾病的治療和預(yù)后均有臨床價(jià)值，早期了解患者周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化有利于臨床判斷[9]。在 GBS 的診斷和亞型分類中，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)（NCS）一直起著重要作用[10-11]，而GBS 患者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變的影像學(xué)研究數(shù)據(jù)仍待進(jìn)一步研究，以為臨床診治提供更確切的支持證據(jù)。近年來(lái)，神經(jīng)超聲檢查在周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中顯示出了重要作用[12]，盡管某些神經(jīng)的影像仍然有難度，但是高分辨率超聲檢查確實(shí)有助于獲得主要的周圍神經(jīng)影像資料，GBS 患者早期階段超聲檢查即可顯示周圍神經(jīng)CSA 增大。

Zaidman 和其同事[13]曾經(jīng)檢測(cè)了 17 例GBS 患者正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的截面積，其中13 例患者的檢查在病程的前4 周進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)47%的患者非嵌壓部位周圍神經(jīng)增大1.4 倍；而在前4 周檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)38%的中規(guī)中矩非嵌壓處周圍神經(jīng)增大； 該研究測(cè)得GBS 患者正中神經(jīng)截面積為13.7 mm2，而正常對(duì)照者為7.5 mm2。這些周圍神經(jīng)超聲征象改變?cè)贕BS 發(fā)病后前5 d 以及發(fā)病后15 年均可探及，但是沒(méi)有研究涉及這些改變和周圍神經(jīng)功能之間的聯(lián)系。因此，該研究旨在檢測(cè)該地區(qū)GBS 患者周圍神經(jīng)的超聲征象，并探討超聲征象改變和周圍神經(jīng)功能障礙、電生理異常之間的關(guān)聯(lián)。該研究采集了GBS 患者發(fā)病后2周和出院后3 月的超聲參數(shù)進(jìn)行分析。

該文發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，GBS 患者尺、橈神經(jīng)超聲影像顯示神經(jīng)截面積明顯增大，健康對(duì)照組（HCs）橈神經(jīng)長(zhǎng)徑 4.50（0.55）m、橫徑 2.12（0.30）m、橫截面積（CSA）7.42（1.98）mm2；HCs 尺神經(jīng)長(zhǎng)徑 3.18（0.81）m、橫徑 1.85（0.25）m、橫 截 面 積 （CSA）4.65（1.84）mm2；GBS 脫 髓 鞘 組（GBS-d）橈神經(jīng)長(zhǎng)徑 5.40（0.76）m、橫徑 2.41（0.63）m、橫截面積 （CSA）10.05 （4.15）mm2；GBS-d 尺神經(jīng)長(zhǎng)徑 3.83（0.46）m、橫 徑 1.85（0.20）m、橫 截 面 積 （CSA）5.51（1.34）mm2；GBS 軸索變性組（GBS-a）橈神經(jīng)長(zhǎng)徑 4.95（0.46）m、橫徑 2.00（0.25）m、橫截面積（CSA）7.87（1.66）mm2。

GBS-a 尺神經(jīng)長(zhǎng)徑 3.30（0.50）m、橫徑 1.90（0.16）m、橫截面積（CSA）5.00（1.11）mm2，急性期時(shí)腫脹明顯（表2），其中脫髓鞘為主的GBS 患者尺、橈神經(jīng)各項(xiàng)參數(shù)改變尤為明顯(P＜0.001)，結(jié)果與國(guó)外同類研究結(jié)論基本一致[13-14]。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)增大是診斷神經(jīng)病變最主要的指標(biāo)，因此神經(jīng)尺寸的定量在診斷神經(jīng)受累時(shí)非常必要。研究中看到健康對(duì)照者周圍神經(jīng)超聲聲像圖結(jié)構(gòu)類似于電線線纜，由神經(jīng)束和包繞它的膜構(gòu)成。神經(jīng)超聲征象橫切面，呈“蜂巢”樣表現(xiàn)，其內(nèi)黑色針尖樣區(qū)域?yàn)樯窠?jīng)束，這些針尖樣結(jié)構(gòu)分散分布在神經(jīng)束膜的高回聲背景中；縱切面上，周圍神經(jīng)呈長(zhǎng)形條狀結(jié)構(gòu)，由平行的低回聲和高回聲信號(hào)混雜構(gòu)成，直徑和截面積（CSA）測(cè)量在橫切面上進(jìn)行；GBS 患者神經(jīng)脫髓鞘的超聲改變表現(xiàn)為直徑和截面積增大，這可能與神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜的炎癥水腫相關(guān)； 以軸索損害為主的GBS 患者周圍神經(jīng)橫切面上信號(hào)模糊，嚴(yán)重者“蜂巢”樣表現(xiàn)消失，軸索邊緣模糊，提示軸索退行性變； 因此該文研究進(jìn)一步明確超聲檢查可以獲取GBS 患者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變，并根據(jù)所獲不同超聲值進(jìn)行診斷和疾病分型，為早期針對(duì)性治療提供確切的影像依據(jù)。神經(jīng)的超聲特征性改變與其電生理改變存在一定聯(lián)系。該研究發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，脫髓鞘為主的GBS 患者超聲征象主要為神經(jīng)纖維內(nèi)部回聲減弱、神經(jīng)外膜粗糙(P＜0.001)；同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)軸索變性為主的GBS 患者，復(fù)診時(shí)神經(jīng)超聲征象表現(xiàn)為神經(jīng)纖維節(jié)段性縮窄（表3），提示周圍神經(jīng)退行性變與發(fā)病時(shí)病情分類相關(guān)，國(guó)外研究者也有相似報(bào)道[15]。提示肌無(wú)力、肌萎縮、麻木和軸索變性相關(guān)（表4～7），軸索變性為主的GBS 患者呈現(xiàn)節(jié)段性神經(jīng)縮窄，使得截面積減小，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)復(fù)合電位波幅減小、傳導(dǎo)速度減慢，從而引起一系列失神經(jīng)改變表現(xiàn)。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示脫髓鞘為主的GBS 與軸索變性為主者之間存在差異。結(jié)合既往研究報(bào)道提示合并明顯自主神經(jīng)功能失調(diào)的GBS 患者，其迷走神經(jīng)截面積（CSA）明顯增大至4 mm2[15]，6 個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)CSA 在病初明顯增大的患者，其神經(jīng)功能恢復(fù)較差。

綜上所述，該文認(rèn)為周圍神經(jīng)超聲檢查在GBS 疾病初期即可作為評(píng)判神經(jīng)損傷和預(yù)后的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)之一，對(duì)不能耐受神經(jīng)電生理檢查的疼痛的患者亦可起到提供周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害影像改變和判斷預(yù)后的作用。