替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療在急性心肌梗死并行經皮冠狀動脈介入治療患者中的療效與安全性分析

彭建博，余煥香，徐文云

云南省昭通市第一人民醫院藥劑科，云南昭通 657000

急性心肌梗死是持續性心肌缺血、缺氧導致的心血管疾病，該疾病可引起心肌組織壞死及心肌炎癥反應，致死率較高[1]。冠脈介入術是當前臨床中治療該疾病的主要手段，冠脈介入治療可以有效解除梗阻，恢復心肌灌注，從而減輕心肌組織壞死范圍。但術后，需要長期抗血小板用藥治療[2]。阿司匹林作為冠脈介入術后抗血小板治療的首選藥物，抗血小板療效明確，已成為應用最廣泛的一線抗血小板藥物。但近幾年，隨著研究的深入，更多學者認為[3]，雙聯抗血小板治療（DAPT）的效果更為顯著，于是對用藥方案進行了調整。對于急性冠脈綜合征和經皮冠脈介入治療（PCI）的患者，阿司匹林和氯吡格雷雙聯使用已成為抗血小板治療的標準方案，而最近的研究發現，氯吡格雷必須經肝臟代謝后才能發揮抗血小板活性，其代謝受基因多態性的影響，起效慢且會發生“氯吡格雷抵抗”，且不可逆地和P2Y12 受體結合，抗血小板效應持續時間相對較長（約5～7 d），一旦發生出血事件難逆轉，而替格瑞洛可直接、可逆地抑制血小板P2Y12 受體，起效快，抗血小板作用強，克服了“氯吡格雷抵抗”現象，停藥后，抗血小板效應持續時間短（約3～5 d），抗血小板治療是一把雙刃劍，劑量和療程不足可導致血栓形成，劑量過大或療程過長又增加出血風險，基于此，該文對替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療在急性心肌梗死并行經皮冠狀動脈介入治療患者中的療效與安全性進行研究，并選取2017 年2月—2019 年6 月該院心內科的110 例急性心肌梗死患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機觀察該院心內科的110 例急性心肌梗死患者，所有患者均實施經皮冠狀動脈介入治療。采用計算機進行隨機分組，對照組55 例患者采用阿司匹林聯合氯吡格雷治療，觀察組55 例患者則聯合替格瑞洛治療。觀察組患者年齡 64～80 歲，平均（74.5±1.1）歲；女性 36 例，男性19 例；冠心病患者26 例，高血脂癥患者17 例，高血壓患者6 例，合并其他疾病患者6 例。對照組患者年齡62～80歲，平均（73.2±1.7）歲；女性 38 例，男性 17 例；冠心病患者23 例，高血脂癥患者17 例，高血壓患者8 例，合并其他疾病患者7 例。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，可比性好。

納入標準： 所有患者經臨床診斷均確診為急性心肌梗死，且符合冠脈介入術適應證；患者及家屬已簽署知情同意書；研究獲得醫院倫理委員會批準。

排除標準：凝血功能障礙患者；惡性腫瘤疾病患者；心室結構不全患者；心功能IV 級患者；卒中病史患者；精神障礙患者；心理疾病患者。

1.2 方法

所有患者均實施經皮冠脈介入手術治療，觀察組患者術前使用180 mg 替格瑞洛（國藥準字J20171077）+300 mg阿司匹林（國藥準字H44021139）治療，術后給予90 mg 替格瑞洛+100 mg 阿司匹林雙抗治療(DAPT)12 個月，均為頓服，1 次/d。對照組術前使用300 mg 氯吡格雷 （國藥準字J20180029）治療，術后給予 75 mg 氯吡格雷+100 mg 阿司匹林雙抗治療(DAPT)12 個月，均為頓服，1 次/d。所有患者常規使用他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑及硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑等藥物治療。

1.3 觀察指標

6 個月后觀察療效(心肌血管再灌注情況和心血管指標)及安全性（出血事件）。對比兩組患者治療后的血流分級（TIMI），主要分為 0 級、I 級、II 級、III 級，等級越高表示心肌灌注效果越好（TIMI III 級表示梗死相關冠狀動脈完全顯影且血流正常）。對比兩組患者治療后的心功能及血管炎癥指標，包括LVEF（左室射血分數）、LVEDD（左室舒張末期內徑）、hs-CRP（血清超敏 C 反應蛋白）、TNF-α（腫瘤壞死因子）。統計兩組患者的出血不良反應。

1.4 統計方法

應用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，其中計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后的TIMI 分析

觀察組患者中TIMI 達III 級患者占比較之于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的TIMI 比較Table 1 Comparison of TIMI of the two groups of patients after treatment

2.2 兩組患者治療后的臨床指標分析

觀察組治療后 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α 數據較之于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后的臨床指標比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients after treatment(±s)

表2 兩組患者治療后的臨床指標比較(±s)Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups of patients after treatment(±s)

組別 LVEF（%） LVEDD（mm） hs-CRP（mg/L）TNF-α（poml/L）觀察組（n=55）對照組（n=55）t 值P 值58.02±2.15 50.63±2.58 16.319＜0.001 43.38±4.77 51.04±4.62 8.555＜0.001 7.45±1.52 10.17±1.34 9.955＜0.001 7.21±2.57 11.05±2.06 8.646＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生率分析

觀察組不良反應發生率較之于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

急性心肌梗死后，早期恢復心肌灌注是關鍵，這有利于減少心肌組織和心肌細胞壞死，縮小病灶范圍，對患者心肌起到良好的保護作用[4]。經皮冠脈介入手術治療可以有效疏通梗阻段，實現心肌供血供氧，但術后仍然可能出現再梗阻、再狹窄等問題，因而術后需要長期服藥抗血小板治療[5]。

阿司匹林聯合氯吡格雷（或替格瑞洛）長期雙抗治療是冠脈介入術后常用的服藥方式。從藥理學作用來看，氯吡格雷在肝臟中需要兩步代謝才能變成活性成分，發揮積極的抗血小板作用，而替格瑞洛作為一種新型藥物，不需要經過肝臟代謝激活，能夠快速產生血小板活化與聚集抑制作用，減少二磷酸腺苷介導作用，不受基因多態性影響，停藥后，血小板功能能夠快速恢復[6-7]。阿司匹林則是一種具有良好抗炎和抗血栓作用的非甾體抗炎藥，是臨床治療冠脈綜合征的必須藥品，主要用于抗動脈血栓形成的一級和二級預防。從該次研究結果來看：觀察組患者中 TIMI 達 III 級患者占比 100.00%（55 例），高于對照組的 90.91%（50 例）(P＜0.05)。急性心肌梗死患者 PCI 術后應用替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療更加有利于心肌血流再灌注，其原因就在于替格瑞洛和氯吡格雷的藥理學差異。該次結果顯示： 觀察組治療后 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α 分別為 （58.02±2.15）%，（43.38±4.77）mm、（7.45±1.52）mg/L、（7.21±2.57）poml/L，優于對照組(P＜0.05)。有研究表明[8-9]：TNF-α、hs-CRP 等炎癥因子參與了動脈粥樣硬化過程，并與這一過程存在相互作用，替格瑞洛和阿司匹林聯合使用，可以有效并且快速地改善炎性反應，從而促進心功能的恢復。張江霞等[10]在其研究中也指出：替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療急性心肌梗死并行經皮冠狀動脈介入治療患者，術后患者 LVEF、LVEDD、hs-CRP、TNF-α分別為 （57.35±2.76）%，（42.85±4.55）mm、（7.34±1.28）mg/L、（7.36±2.33）poml/L，優于氯吡格雷+阿司匹林(P＜0.05)。其研究與該研究論證的觀點基本一致，均認為替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療該病可以顯著抗血小板，有效避免支架內再狹窄，改善心功能，減輕炎性反應。此外，在該用藥方案下，患者不良反應少，出血風險低。該研究結果與其研究結果一致。

綜上所述，替格瑞洛和阿司匹林雙抗治療急性心肌梗死并行經皮冠狀動脈介入治療患者對于心功能改善效果比較明顯，抗血小板作用強，而且不易引起出血等不良反應，同時能更好地抑制血管炎性反應，安全性和藥效作用兼顧。