重癥早期康復在呼吸機依賴合并反復腹脹老年患者中應用報告

覃碧瓊，徐品賢，黃華田，韋定春，梁方柳

機械通氣作為重癥加強治療病房救治重癥患者重要手段之一，其應用使患者死亡率明顯下降的同時，也給患者帶來了很多不良影響。呼吸機制動導致膈肌廢用性萎縮和肺功能下降，出現呼吸機依賴等并發癥，且長時間機械通氣會增加患者呼吸機相關肺炎的發生[1-2]。重癥患者的早期康復治療是在醫師、治療師和護士等多學科團隊多學科診療模式（Multi disciplinary team，MDT）參與制定康復計劃，并協同對ICU入院48~72 h患者采用運動和物理康復等治療，可減少ICU相關并發癥的發生，改善軀體功能，提高遠期生存質量[3-4]。本文就我科2019-12至2020-02收治的1例呼吸機依賴合并反復腹脹老年患者進行康復進行報道，現將護理總結如下：

1 病例介紹

患者男性，92歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難6月余”于2020-03-18 10: 30急診入院。

體格檢查：嗜睡，精神差，正力體型，留置氣管切開插管，胃管，尿管，體溫：37.8℃,脈搏：103次/分，呼吸機輔助呼吸，呼吸18次/分，血壓：124/59 mmHg，腹部膨隆，左下腹壓痛、無反跳痛，未觸及明顯包塊，膀胱壓28 cmH2O，腸鳴音減弱約1次/分。四肢無水腫，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，肢體活動協調性差。血氣分析組套：氧分壓112.0 mmHg，二氧化碳分壓27.0 mmHg，酸堿度7.48，二氧化碳總量20.9 mmol/L，血氧飽和度99.0%，氧合指數280；胸部電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）平掃 全腹部CT平掃：兩肺下葉片狀陰影。纖支鏡檢查可見隆突上方可見大量漿性分泌物，雙肺可見中等量白色粘性分泌物。以重癥肺炎等收治我科。治療：予機械通氣、抗感染，抗休克，保護臟器功能，維持內環境穩定，營養支持心腦血管二級預防等治療。護理：經評估后予2020-03-19開始給予帶機狀態下進行重癥早期康復訓練指導。2020-03-26，患者意識轉清，呼吸機參數可下調，活動能力明顯改善。2020-04-02患者白天脫機鍛煉，夜間上機。期間患者反復出現腹脹，給予使用站立床改變體位，腹脹癥狀可緩解。

2 康復護理實施

2.1 病情評估 該患者為高齡，長期住院、臥床患者，多種基礎疾病，需預防ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的發生及譫妄和壓力性損傷的發生。病人病情的較重，康復訓練過程中時需注意觀察各生命體征的變化，做好管道護理。患者鍛煉的頻次及強度、鍛煉的項目需根據病人具體情況制定。當病人出現心率、呼吸加快、大汗淋漓、氧飽和度下降等情況時需立即終止功能鍛煉，并給予相應處理。

2.2 鎮靜及約束管理 機械通氣時為避免患者發生人機對抗、增加機體耗氧量，常規會給予鎮靜鎮痛。但長時間的鎮靜會造成患者活動減少，增加ICU獲得性肌無力及壓瘡的發生。同時鎮靜藥對神經系統的作用，增加患者譫妄的發生。對鎮靜病人的每日被動肢體活動可以適當打斷病人的鎮靜狀態，減少相關并發癥的發生。美國重癥監護醫學協會提出的ABCDEF集束化管理策略,護士可以通過對患者中斷鎮靜進行喚醒減少鎮靜藥使用，降低患者譫妄的等生。本來病例轉入第二天開始從每天早上、中午、下午各喚醒一次，每次一小時到逐漸減少鎮靜藥的使用。并給予為患者心理疏導，指導患者認識身上管道并反復宣教身上管道的重要性，增加患者戰勝疾病的信心。2020-03-25該患者白天停用鎮靜藥，2020-03-30不需要四肢約束。

2.3 康復運動訓練 大量的研究證實，重癥早期康復對改善呼吸功能、減少機械通氣患者譫妄、ICU獲得性肌無力及ICU住院時間和總住院時間等有明顯效果。2020-03-20至2020-03-26，給予患者被動運動，包括：四肢關節活動度被動訓練，通過喚醒引導患者配合參加上肢上抬、曲肘訓練及下肢移動及上抬訓練，每天三次。2020-03-26，患者停用鎮靜藥期間協助患者進行主動雙上肢上舉、屈肘，踝泵運動、拳泵運動；下肢移動及上抬訓練。指導患者進行腹式呼吸，每組10次，每次三組，一天兩次。2020-03-29，患者雙上肢肌力4-級，雙下肢3級，指導患者進行臥位直立抬腿，雙下肢能抬離床面30°。上肢在之前訓練基礎上增加彈力帶訓練，每天數次。2020-04-06，患者雙下肢可以在協助下配合進行踢腿運動。指導患者進行踢腿，同時指導進行橋式訓練及腳踩瑜伽球等訓練。以上訓練過程均囑病人正常呼吸，避免摒棄。該病人在行氣管切開后仍進行呼吸機輔助呼吸，所以運動過程還需注意保護病人的氣管切開套管及其他管道，以防導管滑脫；呼吸機管路不能扭曲、打折、牽拉等。運動前吸痰，避免運動過程因痰液堵塞導致患者呼吸不順暢等。密切觀察生命體征變化，若病人出現呼吸、心率加快、血壓增高超過20%，氧飽和度下降、大汗淋漓等癥狀時應立即停止鍛煉。

2.3 呼氣閥的應用 呼吸機功能衰弱導致機械通氣時間延長，撤機困難。呼氣閥通過末端旋轉按鈕可調節5~30 cm H2O的呼氣末正壓，增加呼氣阻力達到鍛煉呼吸機的目的，同時呼氣閥門的反復打開和關閉形成振動波傳遞到小氣道排痰的作用[5]。2020-12-28開始給予該患者脫機鍛煉期間使用呼氣閥進行排痰及呼吸機訓練。從每天兩次逐漸增加至每天4次。2020-01-07，患者負壓吸痰次數由每天約15次減少至每天6-8次，痰量明顯減少，吸痰時大部分痰液已咳至氣管切開套管。患者脫機時間由開始的1 h延長至6~8 h。

2.4 腸道管理 歐洲重癥監護醫學會危重癥患者早期腸內營養臨床實踐指南[6]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內營養，而不是早期腸外營養或者延遲腸內營養。老年重癥患者分解代謝強而消耗吸收功能差，同時因基礎疾病多，合并感染易出現低蛋白血癥，影響預后。營養支持可預防細胞代謝紊亂，調節免疫功能，對疾病的預后有重要作用。早期的腸內營養支持可以改善危重病人的營養狀態，減輕機體炎性反應，增強身體免疫力，從而逐步恢復正常的身體機能[7]。該病人從入院第1天開始即予經鼻胃管輸注腸內營養，由500 mL每天逐漸增加至1500 mL；在行腸內營養治療期間，抬高床頭30°至45°，同時每4 h超聲評估胃內潴留情況。因患者反復腹脹，給予減少輸注營養液量及芒硝敷肚臍，癥狀改善不明顯。2020-03-23開始給予患者每天三次站立床進行站立，一次時間為0.5 h~1 h。站立床由45°逐步增加到85°，同時增加腹部按摩。患者腹脹能得到緩解，膀胱壓可維持在6~13 cm H2O。

3 討 論

3.1 早期活動可以改善肌肉質量，提高呼吸耐力 膈肌是人體最主要呼吸機，研究指出機械通氣時間>48 h，膈肌功能出現障礙，機械通氣時間與膈肌萎縮程度呈正相關。劉鋼等人[8]研究結果顯示，早期分級呼吸重癥康復有助于緩解呼吸重癥患者病情，改善呼吸功能，縮短住院時間，減少呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發生率，提高撤機成功率。近年來長期機械通氣會導致VAP、ICU獲得性衰弱、軀體功能障礙已得到證實。研究指出[9]，一旦病人出院時出現不同程度的ICU-AW，可能會使病人5年內的生活質量下降。同時，長期臥床制動可導致脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少以及肌萎縮等。而且約束會傷害患者自尊心，對患者身體上、心理上造成很大的創傷。本案例基于詳細的評估的基礎上，開展具有針對性的康復運行訓練及體位管理。避免患者長期臥床制動，增加活動時間降低肌肉萎縮及關節攣縮的進展。同時，早期康復可減少患者鎮靜藥的使用及約束時間，減低譫妄的發生率。

3.2 早期康復可以減低墜積性肺炎的發生 機械通氣后，氣道纖毛活動明顯下降，同時，疾病的原因患者咳嗽能力下降。痰液淤積不易排出，尤其在下肺區通常合并肺不張，加重肺部感染的發生。本案例通過呼氣閥振動波傳遞到小氣道，使小氣道痰液松動，促進痰液排出。同時增加氣道阻力和壓力，打開相鄰塌陷的肺泡。促進痰液排出。給予抬高床頭及站立床使用可以提高通氣血流比例，減少痰液在下肺區淤積。有研究，患者保持坐位及站立位訓練，減少誤吸、反流等風險[10]，從而有效減少VAP發生。

3.3 重癥早期康復可以促進腸蠕動，緩解腹脹 重癥患者早期腸內營養不但可以給患者提供營養而且早期腸內營養可以預防腸道菌群移位。但危重癥患者長期臥床，運動量減少,使得腸蠕動能力減弱，易引起腹脹。通過早期活動及站立床可以通過調整體位是體內血液得到重新分布，同時可以調整胃腸道的水平，從而影響腸道功能。站立床還可以增加患者足部本體感覺的輸入，增加患者未來下床走路的穩定性。腹部按摩直接刺激腸道蠕動。本例患者長期住院，腹脹反復，經過康復介入腹脹能明顯改善。

4 小 結

國內外有充足的證據證明，ICU機械通氣患者行早期康復并可預防ICU患者因機械通氣、臥床等引起的獲得性肌無力，譫妄、下肢靜脈血栓等并發癥，改善功能性活動能力和生活質量；同時縮短機械通氣時間、住院時長，降低醫療支出。而且大量的數據證明,重癥康復是安全、可行，而且是有效的。但因人員配備不足及缺乏一套系統的流程指導護士進行康復指導。目前，護士給予機械通氣患者實施康復落實情況并不樂觀。