急性胸痛三聯征多層螺旋CT 檢查中護理安全配合

梁改琴，張 倩，王聞奇，魏 婧

（1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

胸痛三聯征（Chest Pain Triple Rule Out，TRO）是指表現為急性胸痛發作的3 種疾病及并發癥，包括急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）和主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）[1]。其發病兇險，誤診率和病死率高，臨床癥狀主要包括胸痛、呼吸困難和咯血等。急性胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，是以胸痛為主要表現的一組異質性疾病群。不同病因導致的胸痛，其癥狀極其相似，不同特征，可表現為不同部位、不同性質和不同程度的疼痛，伴隨癥狀亦可不同。僅憑臨床癥狀及實驗室檢查難以及時確診，需盡早明確病因、及時有效地處理是對急性胸痛患者急診救治的關鍵。實驗室和超聲等檢查耗時長，不利于早期診斷還容易忽略AD 和PE 等的檢出。計算機體層攝影血管造影檢查（CTA）因其診斷準確、高效和非侵入性，被廣泛應用于評估ACS、PE 和AD等疾病[2]。在臨床工作中，大量患者在急診室就診時胸痛原因不明確，而CTA 能夠協助評估危及生命的胸痛癥狀，因此，將3 個單獨的CTA 協議（PE、AD、ACS）結合成1 個單一的成像研究，在1 次CT 掃描中同時評估冠狀動脈、肺動脈和胸主動脈很有必要。

隨著各大醫院胸痛中心的成立，放射影像科作為胸痛中心的核心科室，承擔著患者最為關鍵的檢查手段，為了迅速準確地為臨床提供治療依據，須從患者進入放射影像科要求30min 內完成檢查，并出具影像報告，這就要求影像科護理人員要具備過硬的業務素質，安全有效地配合急性胸痛的檢查全過程。為了提高檢查成功率，快速有效地為臨床提供診斷依據，本研究通過對86 例急性胸痛患者行CT 檢查，優化護理配合流程，提高護理安全管理，為胸痛三聯檢查提供更好的護理服務，現總結如下。

1 方法

1.1 病源

回顧性分析2020年4月—2021年5 月來甘肅省中醫院放射影像科行胸痛三聯征檢查的急診患者86 例。

1.2 掃描方法

所有患者均采用美國寶石能譜CT（LightSpeed CT 750 HD）掃描儀行胸痛三聯征檢查。定位像：行正、側位雙定位像，便于掃描時心臟、胸主動脈及肺動脈位于視野的中心。心臟心電門控掃描：胸痛三聯征CT 掃描參數的設定應根據受檢者的身高、體質量、心率和心律，以及前瞻性門控和回顧性門控等情況綜合考慮[3]。由于各廠家CT 設備參數不同，需根據具體情況選擇采集模式和掃描參數。增強掃描范圍自雙肺肺尖下2 cm 至骶髂關節主動脈處。掃描時采用歐利奇高壓注射器以4.5～5.5 mL/s 速率注入造影劑25±（5～10）mL，再以同樣注射流速注入45 mL 生理鹽水沖管，隨后以流速5～7 mL/s 速率注入造影劑60±5 mL，之后同樣流速注入生理鹽水35 mL[4]。對比劑注射流率：碘流率（Iodine Delivery，IDR）為每秒所注射的對比劑碘量（mg,I/s），即碘流率=碘對比劑濃度（mgI/mL）×對比劑注射流率（mL/s）。受檢者同等體重下，動脈血管的強化程度取決于碘流率。根據受檢者體重選擇不同的流率[5]。

1.3 護理安全配合方法

（1）檢查前護理配合：①提前預約：為了不耽誤病情，為搶救患者爭取時間，縮短患者在影像科停留時間，檢查前實行電話預約，科室與科室之間做好提前溝通與協調工作，并且開辟綠色通道，先檢查、后繳費。影像科派專人至電梯口接送病人，病人到達影像科室后，當班護士對病情快速實施評估，讓家屬簽署知情同意書，交待各項注意事項。仔細詢問患者有無碘過敏史，有無甲亢，排除禁忌癥、是否為高度過敏體質等，具體對什么藥物或者食物過敏，請患者提前告知。靜療護士快速實施留置針穿刺，穿刺時遵循無菌技術原則，一人一針一管一帶的消毒規范，消毒范圍7 cm×8 cm，待消毒液干燥后進行穿刺。避免在同一部位反復穿刺。穿刺針選取18～20 G 留置針，針孔粗，流速最大可以達到7 mL/S，為各種不同體質量患者檢查提供不同碘流率做好準備。靜脈穿刺盡量選擇粗、直、彈性好而且活動度小、易于固定的血管，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等。盡量避開靜脈瓣及有瘢痕、炎癥、與硬結等處的靜脈[6]。如果患者接受過乳房根治術和腋下淋巴結清掃術，選擇健側進行穿刺。靜脈穿刺要求首選右上臂肘正中進行穿刺。因右側鎖骨下靜脈直接匯入上腔靜脈，路途較短，而左側的鎖骨下靜脈要跨過主動脈弓之后才匯入上腔靜脈，路程較遠，而且崎嶇，阻力大。由于較大注射壓力造成造影劑淤積在周圍小靜脈，而影響造影劑到達監測血管濃度，還可因較大注射壓力導致對比劑沖入淺表靜脈網中，導致淺表靜脈網中對比劑殘留現象，影響主動脈圖像發生偽影。因此首選右側肘正中靜脈進行穿刺，以提高圖像質量與診斷效果。②心理護理：因患者病情來勢兇猛，患者往往擔心治療效果不理想，有種瀕臨死亡的恐懼感，再加上疼痛、氣促，患者難免出現緊張、焦慮、恐懼。影像科陌生的環境也易造成患者不適應，對檢查、治療知識的缺乏使患者心存疑慮，護理人員要給予患者心理疏導，解除患者緊張、恐懼、焦慮等負面情緒，增強治療信心。耐心細致講解檢查目的、意義、講解疾病相關知識，護理人員解除病人緊張情緒，告知患者檢查過程，鼓勵患者積極配合順利完成檢查。③呼吸訓練：反復耐心的講解呼吸配合的重要性有利于一次成像，并且示范吸氣、屏氣、呼吸等環節，囑咐患者每次吸氣不宜過多，吸入60%～80%即可，然后快速憋住，使腹部盡量保持不動，身體更不能移動，每次呼吸幅度要保持一致，以免造成心臟掃描范圍移位，掃描過程中避免咳嗽，提前告知患者可能出現的正常反應與不良反應等，做好心里安慰。

（2）檢查中護理配合：①正確轉運：護理人員協助家屬安全、正確轉運患者于掃描床，注意各種輸液管道、引流管道等保持通暢，保證各種監護設備處在正常運行狀態，并適當做妥善固定。搬運時動作要輕柔快速，所有人員同時用力，平穩搬運，以免CT 掃描床移動時，相關管道、儀器設備等滑落，影響設備正常運行，造成患者及家屬恐慌。②心電監護：快速、準確連接心電門控，一般CT 檢查室的心電門控由4 個導聯組成，LA、LL、RA、RL。分別連接于胸骨左緣第四肋間、左鎖骨中線第十肋間交叉處、胸骨右緣第四肋間與右鎖骨中線第十肋間交叉處。連接好心電監護設備、查看心電圖波形有無異常，有無房室傳導阻滯、早搏等，對部分患者因皮膚特別光滑或油膩皮膚造成電極片與皮膚吻合度較差者，導致心電波形異常出錯時，及時使用生理鹽水或者消毒濕巾擦拭局部皮膚，以增加電極片與皮膚的吻合度。連接好心電設備后再次訓練呼吸，使患者掌握呼吸要領。③做好急救準備：護理人員準備好各種急救藥品、如鹽酸腎上腺素、多巴胺、間羥胺、諾貝林、可拉明、阿托品等急救藥品；同時配備非那根、地塞米松等抗過敏藥品，為防止低血糖發生，還要準備50%高滲糖預防低血糖性休克發生；備好各種急救設備，如開口器、舌鉗、壓舌板等；急救車內備好各種型號注射器，采血針、吸氧管、吸痰管等各種急救用品，確保急救車內各種急救物品藥品充足。④做好注射：囑咐患者手臂一定要伸直，放松，以使造影劑輸注暢通。連接高壓注射器，預注生理鹽水，觀察穿刺部位有無腫脹，詢問患者有無疼痛等不適，確保留置針在血管內。提前告知患者造影劑注射過程中會出現全身發熱等癥狀，屬于正常現象，不必緊張。做到“一摸、二看、三感覺、四詢問”，確保穿刺針通暢，避免造影劑外滲。囑咐患者如有不適隨時呼叫，醫務人員也在動態觀察患者舉動，讓患者獲得安全感，順利接受檢查。輸注造影劑過程中，嚴密觀察患者有無全身及局部癥狀不適，防止不良反應發生，做到及時發現及早處理，動態觀察造影劑注入體內圖像增強效果。

（3）檢查后護理配合：①病情觀察：檢查完畢，護理人員首先詢問患者有無不適，觀察患者情況，然后夾畢留置針封管夾，在分離高壓注射器連接管。協助患者轉運至留觀室，再次觀察、詢問患者有惡心、頭疼、頭暈等造影劑不良反應，并監測血壓，血糖、心率、血氧飽和度等數值，做好記錄。②做好病情及用藥交接：患者無不適，護理人員陪同患者及家屬將患者護送至病房，并且與病房護理人員做好交接工作，并簽字。

2 結果

86 例急性胸痛患者全部順利完成檢查，及時出具影像報告，為搶救患者生命爭取了時間，及時準確為臨床提供了治療依據。

3 討論

急性胸痛是心血管內科及急診科最常見的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常見的病因包括急性冠狀動脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層，對病因進行早期明確及對高危胸痛患者進行有效篩查有利于減少并發癥，降低死亡率。多層螺旋CT具有成像速度快、對急性胸痛早期診斷準確度高的優點，被廣泛地應用于臨床，而胸痛三聯征檢查一次掃描可同時觀察冠狀動脈、肺動脈和主動脈，大大提高了診斷效率。

然而，高效安全的護理配合是決定胸痛三聯征成像成敗的關鍵。急性胸痛患者實施CT 檢查，每個環節都與護理工作內容緊密連接，本院放射科通過對護理人員進行了以下培訓，收到了良好效果。

（1）理論知識的培訓。培訓護理人員掌握急性胸痛相關知識，比如急性胸痛包括哪些疾病，急性胸痛發病機制、臨床表現、相關方法治療，使每位護理人員熟知急性胸痛發生病因、疼痛性質、疼痛部位、疼痛持續時間、服用何種藥物，癥狀是否緩解等；培訓急性胸痛最佳治療時間窗、最佳治療手段及治療過程中需掌握方法。

（2）對護理人員定期進行靜療知識及技能培訓。靜療是護理人員一生的追求目標，過硬的靜療技術能夠保證患者安全有效地實施檢查。因影像科護理工作的特殊性，所有患者都要使用高壓注射器快速靜脈推注造影劑，易發生造影劑外滲，一旦發生外滲，易致皮下組織壞死，潰瘍，甚至發生骨筋膜室綜合征。因此，培訓學習過硬的靜療技能才能確保順利完成檢查。本院定期對全科所有護理人員進行靜療理論知識培訓及靜脈穿刺技術競賽。如對老年長期化療的病人如何做到一針見血、對不配合的躁動患者如何快速做好留置針穿刺，對小兒患者采取怎樣的穿刺措施等。增加穿刺難度從而培訓護理人員胸有成竹的應對各種不同情況下的病人穿刺問題，護理人員靜療技能培訓增強了護理人員工作信心。

（3）急救實戰培訓。因急性胸痛患者病情兇險，病情發展快，為了確保患者出現突發情況時能夠實施搶救，應對全體護理人員定期進行急救知識培訓，如患者在檢查過程中突發心臟驟停、意識喪失，醫護人員應該掌握心肺復蘇的（心肺復蘇的頻率、胸外心臟按壓深度、呼吸與胸外按壓之比、除顫儀如何使用、除顫儀的電擊能量為多少、每次電擊時間、每次吹氣的量）等，掌握心肺復蘇的實際操作技能；其次，定期進行急救理論測試與演練，建立各種急性胸痛患者突發情況急救流程、對比劑不良反應急救流程等，病人突發造影劑過敏性休克如何救治等。

（4）綜合素養的培訓。工作對接中，對患者檢查護理的配合做到正確轉運、心電監護、注射到位。科室負責人定期考核醫護人員綜合素養。積極與急診科、重癥監護室做好協調工作，所有醫務人員熟記急診科及重癥監護室聯系電話。

綜上所述，胸痛三聯征CT 掃描具有較高的臨床價值，其可同時顯示冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈和鄰近胸腔內的情況，與常規檢查相比，可減少患者所需的檢查次數和輻射劑量。安全護理配合對高質量圖像的獲取至關重要。急性胸痛三聯征行多層螺旋CT 檢查方法中，優化護理工作流程，提高護理安全管理，增強風險防范意識，為胸痛三聯征檢查提供安全有效地護理措施，確保檢查順利實施。