1例奈達鉑致過敏性休克患者的救治及護理

李 玲，馬淑珍△，萬學娜，趙春燕 ,白 芬

（1.甘肅省武威腫瘤醫院，甘肅 武威 733000;2.涼州區羊下壩鎮中心衛生院，甘肅 涼州 733000）

1 病例資料

患者，女，63歲，身高163cm，體重67kg，于8個月前出現無明顯誘因的咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，于2018年9月經胸部、上腹部增強CT、支氣管鏡檢查、肺部穿刺活檢，確診為非小細胞肺癌，于2018年10月采用依托泊苷100mgd1-5、順鉑20mgd1-40mgd5化療方案，按此方案持續化療3周期，化療期間均出現不同程度的骨髓抑制，對癥支持治療后好轉，后于2019年2月、3月施行“依托泊苷100mgd1-5、順鉑20mgd1-40mg”方案化療2周期，好轉出院，本次患者以“原發性支氣管肺癌”收住入院；患者入院后查血常規：白細胞數目43.3×109/L，中性粒細胞數目22.26×109/L，淋巴細胞數目6.91×109/L，紅細胞數目2.13×1012/L，血紅蛋白66g/L，血紅蛋白141g/L，血小板數目131×109/L，血生化示：谷丙轉氨48.3U/L，球蛋白32.2g/L，患者入院后行對癥輔助治療，擬行注射用伊立替康0.2g注射用奈達鉑60mg方案化療，于2019年4月19日給予射用伊立替康0.2g+250mL0.9%氯化鈉注射液，滴注完畢后用100mL0.9%氯化鈉注射液沖管，于4月19日12:45分開始輸注注射用奈達鉑60mg+500mL0.9%氯化鈉注射液，輸注后5min患者自訴口舌麻木，隨即出現意識喪失，查體：患者全身皮膚潮紅，雙瞳孔直徑約4mm，對光反應遲鈍，舌體腫脹，雙肺聽診呼吸音弱，未聞及干濕性啰音，心音弱，四肢濕冷，小便失禁。考慮“過敏性休克”，即刻更換液體及輸液器，給予口咽通氣開放氣道、持續吸氧10L/min，心電監護顯示心率45次/min，血氧飽和度80%，呼吸35次/min，血壓100/60mmHg，給予地塞米松磷酸鈉注射液20mg靜脈推注、鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，同時胸外按壓，上午12點55分患者意識恢復，自訴仍有口舌麻木，心電監護顯示心率71～87次/min，血氧飽和度92%～95%，血壓100/58mmHg，于下午13時6分給予5%葡萄糖注射液100mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，葡萄糖酸鈣注射液20mL緩慢靜脈推注，其后患者血壓上升124/80mmHg，繼續對癥支持治療，密切觀察患者病情。

2 討論

奈達鉑為第二代有機鉑類抗腫瘤藥，作用機制與順鉑相同，藥物在體內與DNA結合并抑制DNA復制，從而產生抗腫瘤活性。奈達鉑廣泛用于頭頸部癌、小細胞肺癌、非小細胞肺癌、食管癌等實體瘤的治療[1]。其主要不良反應為骨髓抑制，表現為紅細胞、白細胞、中性粒細胞、血小板的減少，其他較常見的不良反應包括惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀以及肝腎功能異常[2]。隨著奈達鉑在臨床的廣泛應用，其不良反應越來越引起重視，已有文獻報道奈達鉑的過敏性休克不良反應。奈達鉑藥品說明書中也明確注明的不良反應為過敏性休克，而且發生率較高，約為0.1%～5%[3]。奈達鉑過敏反應的屬于1型超敏反應，通過誘導人體產生IgE并結合到靶細胞膜上，刺激抗原特異性B細胞增值，產生IgE抗體而產生過敏反應，所以在應用本品過程中護理人員應并密切注意患者的全身情況，若發現異常應停藥并適當處置[4]。本患者已在本次治療前采用順鉑+依托泊苷進行過5周期的治療，治療過程中出現過不同程度的骨髓抑制，在初次使用奈達鉑時應減少劑量。

根據國家食品藥品監督管理局《藥品不良反應報告和監測管理辦法》采用的標準，藥物不良反應的關聯性評價有肯定，很可能，可能，不可能，無關等。對該患者的藥物不良反應進行關聯性評價[5]:①該患者在靜脈滴注奈達鉑約5min時發生過敏反應，說明該過敏反應與使用奈達鉑有合理的時間關系；②奈達鉑藥品說明書中有該藥過敏性休克(0.1%～5%)不良反應說明，該患者出現的過敏反應臨床癥狀與文獻報道及說明書臨床癥狀基本相似；③該患者出現過敏反應后立即停止使用奈達鉑，并采用積極的救治措施后，患者臨床癥狀逐漸好轉；④該患者未再使用奈達鉑；⑤該患者入院時，生命體征平穩，做了影像學檢測和血常規等實驗室檢査均顯示無創傷和其他反應，該患者的臨床狀態或其他治療方式與發生該過敏反應的可能性低。因此以上不良反應關聯性評價分析為:本藥物過敏反應很可能與患者注射奈達鉑有關，屬于1型超敏反應。

本奈達鉑藥物過敏反應案例提示我們，在使用奈達鉑時要做好以下工作：⑴使用前醫護人員要做好用藥教育與宣傳工作，讓患者消除心理緊張因素，有些藥物的不良反應可能與患者的心理因素有關，所以在使用一些容易導致不良反應的藥物時做好宣教工作非常重要；⑵用藥前要詢問患者和家屬的既往用藥史和藥物過敏史，讓醫護人員盡可能全面掌握患者的藥物治療情況及藥物不良反應情況，避免發生藥物蓄積中毒和藥物過敏[6]，如本案例患者在使用奈達鉑前已有五周期的順鉑使用史，且每次使用時均可導致不同程度的骨髓抑制，這就提示我們使用奈達鉑時要適當減量，并減慢滴注速度，同時要做好預防發生過敏反應的準備工作；⑶大多數藥物在藥品說明書中均對藥物的使用、儲藏、保存在注意事項中做了說明，有些對藥物的配置容器、使用的稀釋劑、藥液濃度、滴注速度也做了說明，所以護理人員應嚴格按照藥品說明書中有關注意事項來操作，奈達鉑忌與含鋁器皿接觸，存放和滴注時避光，避免漏于血管外[7]；⑷為了預防過敏反應的發生，我們采用:①給藥前預防性給予地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈注射；②使用奈達鉑時，靜滴的前30min使用心電監護監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度等生命體征，各項生命體征平穩后給藥，輸注時必須要有家屬陪同；③用藥期間醫護人員應加強床旁巡視，主動詢問患者有無不適，并囑患者如有不適及時通知醫護人員；④在床旁備好抗過敏小藥箱，及發生過敏反應的相關搶救設備，一旦出現過敏反應立即停止使用奈達鉑，并進行抗休克、抗過敏對癥搶救措施[8]。