基于快速康復外科理念的營養支持在圍術期婦科惡性腫瘤患者中的應用

鄭珍珍，楊 昀，潘衛清，江 艷

蘇州大學附屬太倉醫院，江蘇太倉 215400

婦科惡性腫瘤是婦科常見病，包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等，近年來發病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅著婦女的健康和生命安全[1]。經腹手術治療是該類疾病的最常見治療方法之一，但手術創傷大，患者需要較長時間進行康復。有研究顯示婦科惡性腫瘤患者圍術期營養不良發生率為5.07%，營養風險發生率為 65.22%[2]。合理的圍術期營養支持有助于降低術后并發癥的發生率，促進器官功能恢復[3]。快速康復外科(ERAS)是指在圍術期采用一系列經循證醫學證實有效的優化處理措施，減輕患者創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低患者再入院率及死亡風險，核心理念為促進患者快速康復，營養管理是其中重要的組成部分[4]。蘇州大學附屬太倉醫院將基于ERAS理念的營養支持應用于婦科惡性腫瘤患者圍術期護理，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過醫院倫理委員會審核，患者知情同意。納入標準：臨床分期為ⅠA～ⅡB期的宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、輸卵管癌的患者；擬行經腹手術的患者。排除標準：外陰癌患者；既往有惡性腫瘤史、糖尿病、中重度貧血、盆腔粘連嚴重的患者。選取蘇州大學附屬太倉醫院婦科2017年1月至2018年12月收治的符合納入、排除標準患者109例作為研究對象，按入院星期日期的不同分組，周一、三、五、日入院的59例患者為觀察組，周二、四、六入院的50例患者為對照組。兩組患者的年齡、血清白蛋白、淋巴細胞計數、疾病種類、手術方式、體質指數及營養風險篩查2002(NRS 2002)評分[5]等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者入院后均進行血常規、肝功能等常規檢查，了解患者血清白蛋白、淋巴細胞計數的情況，同時使用NRS 2002評分對患者進行營養風險篩查，評分≥3分視為有營養風險，<3分為無營養風險。兩組患者除營養支持方案不同外，其余治療、護理方案均保持一致。

1.2.1對照組

從入院當天至術后第5天采用圍術期常規飲食護理。術前3 d進無渣半流質飲食，如燉蛋、爛糊面、豆腐、魚肉等，忌蔬菜、水果等高纖維食物。術前1天進流質飲食，如牛奶、藕粉、米湯等。術前12 h禁飲，術前1 d中午口服復方聚乙二醇電解質散120 g清潔腸道，當晚及手術日晨行清潔灌腸。手術完畢返回病房后于術后6 h進食流質飲食，囑患者先飲用5～10 ml溫水，無惡心、嘔吐、腹脹等不適后，可飲適量米湯、面湯、魚湯、肉湯等，少量多次，每次約50～100 ml，忌油膩及易引起脹氣的甜湯，如牛奶、豆漿、果汁、汽水等。肛門排氣后進食半流質飲食，4～5次/d，進食量以患者感6～7分飽為宜，飲食種類以高蛋白、高纖維、易消化的飲食為主，如粥、面條、燉蛋、魚肉、蝦類、蔬菜水果等。排便后進普食，以清淡、易消化的食物為主，忌油膩、辛辣等刺激性食物。

1.2.2觀察組

從入院當天至術后第5天按《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》中的營養支持方法[4]，結合醫院實際情況采用基于ERAS理念的營養支持方案，內容包括減少不必要的腸道準備、縮短術前禁食時間、口服高碳水化合物緩解應激狀態、術后早期經口飲食、對存在營養風險的患者進行營養支持治療等。方法：術前正常進普食，術前3 d對NRS 2002評分≥3分的患者行營養支持，給予腸內營養制劑(均衡性營養液)200 ml，3次/d服用，每天可為患者額外增加570 kcal能量及24 g蛋白質。術前1 d當晚及手術日晨行清潔灌腸。術前6 h禁食，術前2 h攝入ERAS專用麥芽糊精果糖飲品250 ml，可為患者提供100 kcal能量，之后禁清流質。手術完畢返病房，待患者麻醉清醒后即可進流質飲食，肛門排氣后進半流質飲食，排便后進普食。飲食種類、方法及禁忌同對照組。術后6 h囑患者咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復。患者進食流質飲食無不適后即可開始口服腸內營養粉劑，其成分包含蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質。每例患者均需補充400 g腸內營養粉劑，均分成7份進行沖泡。沖泡方法為200 ml溫水中加入6平勺營養粉劑，即可制成一份含250 kcal能量及9 g蛋白質的營養液。手術當天分次服用1份，術后第1天分次服用1～2份，術后第2天、第3天各分次服用2～3份。術后回病房常規進行高危風險評估，如NRS 2002評分≥3分，患者術后第1天起靜脈滴注白蛋白10 g/次，2次/d，共3 d，以補充蛋白質促進患者手術切口修復。

1.3 效果評價

1.3.1評價指標

1.3.1.1 營養風險評估

NRS 2002評分用于判斷患者的營養風險，該量表包括3部分，即營養狀態受損評分(1～3分)、疾病嚴重程度評分(1～3分)和年齡評分(0～1分)，每部分根據評分標準取最高分，3部分的總和即為最終得分，最低0分，最高7分，如果最終得分≥3分，即為有營養風險[5]。營養風險發生率=有營養風險的患者例數/患者總例數×100%。

1.3.1.2 淋巴細胞計數

用抗凝血使用自動化血液分析儀測定淋巴細胞計數，用以評價患者機體免疫力，正常參考值為0.8×109/L～4.0×109/L。

1.3.1.3 血清白蛋白

抽取患者血液，以比色法測定血清白蛋白的水平，判斷患者營養治療的效果，正常參考值為35～50 g/L。

1.3.1.4 術后排氣時間及住院時間

統計手術結束至患者排氣的時間，入院至出院的時間，兩者反映患者術后恢復時間的長短。

1.3.1.5 并發癥

并發癥包括術后住院期間切口、腸道、肺部并發癥。切口并發癥包括切口感染及切口裂開，切口感染是指術后切口紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物，切口分泌物細菌培養陽性；切口裂開是指切口部位組織部分或全層裂開[6]。腸道并發癥包括腸粘連及腸梗阻，術后腸粘連是指發生于術后的腸管間、腸管與臟器間、腸管與腹膜間發生異常粘附，以腹脹、便秘、排氣不暢、陣發性腹部絞痛為主要臨床表現[7]；腸梗阻是指因腸與腸或其他組織粘連致腸管成角或腹腔內粘連帶壓迫腸管引起的腸內容物不能正常運行及順利通過腸道[8]。肺部并發癥包括肺部感染及肺不張，肺部感染是指術后咳痰或痰液性狀有變化、胸部X線攝片檢查出現新的或變化的肺部不透光區、體溫>38.3℃、白細胞計數>12×109/L；肺不張是指在肺部感染的基礎上胸部X線攝片檢查見典型肺不張征象[9]。并發癥發生率=發生并發癥的患者例數/患者總例數×100%。

1.3.2評價方法

由責任醫生及責任護士分別對兩組患者入院時、術后第5天進行營養狀況主觀評價(NRS 2002評分)和營養狀況客觀指標評價(血清白蛋白和淋巴細胞計數)。同時比較兩組患者的術后恢復相關指標(術后排氣時間、術后并發癥發生率及住院時間)，術后并發癥由責任醫生進行判定，其余由責任護士進行統計。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，其中血清白蛋白、淋巴細胞計數等計量資料不呈正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養相關指標比較

術后第5天，觀察組營養風險發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白值及淋巴細胞計數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養相關指標比較

2.2 兩組術后排氣時間及住院時間比較

觀察組術后排氣時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后排氣時間及住院時間比較

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組患者術后均未發生切口裂開、腸梗阻及肺不張。觀察組術后切口感染、腸粘連、肺部感染發生率分別為5.1%、1.7%、1.7%，低于對照組的18.0%、10.0%、4.0%。

3 討論

3.1 基于ERAS理念的營養支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術期營養狀況

雖然婦科惡性腫瘤本身對消化道功能的直接影響較小，但手術治療帶來的創傷以及腫瘤自身代謝，易導致患者并發營養不良[2]。主要原因為：腫瘤分泌的特殊細胞因子引起患者厭食或食欲減退；腫瘤分泌的促炎因子，導致脂肪、蛋白質等分解代謝增加[10]。此外，圍術期的禁食、患者應激狀態等均有可能使機體產生胰島素抵抗、負氮平衡，使患者機體過早進入分解代謝的狀態，而術后延遲進食，可進一步加劇患者營養不良，增加營養風險，直接影響患者術后腸功能恢復、傷口愈合及組織修復等。本研究顯示兩組患者術后血清白蛋白及淋巴細胞計數均較術前下降，總的營養風險發生率較術前上升，因此做好婦科惡性腫瘤患者圍術期營養支持對促進患者恢復有積極意義。相關證據表明，術前2～3 h進食流質并不會增加術中食道反流與誤吸的風險[11]。因此，在ERAS理念的指導下，調整患者術前、術后禁食時間以及進食食物種類并加入營養風險評估手段來指導營養補充，推遲患者進入術前分解代償期的時間，減少了患者術前準備的消耗，相應地增加了術前的營養儲備；術后及早進行營養補充，促進了機體的相關物質合成代謝，能使患者盡早進入恢復期[12]。秦楠等[13]的研究結果表明，婦科惡性腫瘤圍術期營養支持可以改善患者術后營養狀況主觀評價(NRS 2002評分)和客觀營養狀況指標(血清白蛋白和淋巴細胞計數)。本研究結果也同樣顯示，術后第5天，觀察組營養風險發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白值及淋巴細胞計數均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于ERAS理念的營養支持可改善婦科惡性腫瘤患者圍術期營養狀況。

3.2 基于ERAS理念的營養支持可促進婦科惡性腫瘤患者胃腸功能恢復并縮短住院時間

促進腸功能恢復是決定患者(尤其是腹部術后患者)住院時間長短的主要因素之一，ERAS理念提倡無腸麻痹的患者術后應盡快恢復經口進食。有研究顯示，術后早期進食不會增加腸瘺、肺部感染的發生率，還能夠保護腸黏膜功能，防止菌群失調和異位，刺激腸蠕動的產生，促進腸道功能的恢復[4]，從而改善營養狀況，加速機體的康復。相關研究表明，在術后指導患者使用通脹咀嚼片，能促進神經系統反射，刺激消化相關激素分泌，促進腸道蠕動，促進肛門排氣及排便，有助于胃腸功能恢復[14]。吉小英等[15]的研究結果顯示，咀嚼口香糖的患者術后肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間、平均住院時間均短于對照組。本研究結果顯示，觀察組患者術后排氣時間為(33.21±6.92)h，低于對照組的(42.92±9.51)h，比較差異有統計學意義(P<0.05)。因此患者術后開放半流飲食的時間也相應提前，早期恢復的腸道功能為機體的營養吸收提供保證，可改善營養狀態，恢復正氮平衡，促進了患者機體功能的恢復，因而本研究中觀察組住院時間為(12.85±3.62)d，短于對照組的(14.72±2.71)d，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 基于ERAS理念的營養支持可減少婦科惡性腫瘤患者術后并發癥

良好的營養狀態能增強患者的抵抗力，降低術后并發癥的發生[16]。術后切口的愈合需要各種營養物質參與，如蛋白質、維生素、微量元素等，有研究表明這些營養物質的缺乏對切口恢復過程中局部膠原蛋白沉積有明顯不利的影響，進而影響纖維細胞的增殖和成熟，導致切口愈合不良[17]。也有學者研究低蛋白血癥與術后并發癥之間的關系發現，即使是輕度的低蛋白血癥(血清白蛋白水平30～35 g/L)也會增加腹部手術術后切口裂開的發生率[18]。在本研究中，兩組患者術后均未發生切口裂開、腸梗阻及肺不張。觀察組術后切口感染、腸粘連、肺部感染發生率分別為5.1%、1.7%、1.7%，低于對照組的18.0%、10.0%、4.0%，考慮可能與術后早期進食促進腸蠕動及胃腸道功能恢復，機體免疫力增加有關。但本研究中的樣本量較少，后續將擴大樣本量再行研究。