活動性疼痛管理在肝膽胰加速康復外科中的應用

盧婕楠，徐彩娟，陳 潔，吳小燕，楊 靜

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)基于循證醫學的證據，通過一系列圍術期措施，減少機體應激反應，促進患者康復[1-2]。充分止痛是ERAS中的重要環節，是開展術后功能鍛煉的基礎[3-4]。活動性疼痛是指患者進行機體功能活動(如翻身、有效咳嗽、深呼吸、關節功能鍛煉和床上端坐、下床行走等)時的疼痛[5]。肝膽胰外科術后，部分患者因疼痛而拒絕早期活動，醫護人員只評估患者靜息痛，忽視了對活動性疼痛的管理，從而影響患者早期活動和功能鍛煉的順利進行[6]。美國疼痛協會指出術后活動性疼痛比靜息性疼痛更為嚴重[7]，僅評價靜息性疼痛無法充分反映鎮痛措施的有效性[8]。本研究將活動性疼痛管理應用于肝膽胰ERAS中，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經醫院倫理委員會審批通過。納入標準：年齡≥18歲；擇期在全身麻醉下行肝膽胰開腹手術且使用鎮痛泵；預計術后住院時間≥3 d；認知正常，表達能力正常；由同組醫療、護理團隊管理；同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：既往有嚴重器質性疾病、腦部損傷手術史、藥物及酒精濫用史或癱瘓的患者；精神疾病患者。脫落標準：因鎮痛藥物不良反應而中途停用者；因疾病或身體原因無法行功能鍛煉者；臨床資料不全者；術中或術后生命體征不平穩者，術后伴有活動性出血或需要轉ICU者，術后24 h內接受非計劃再次手術者。選取2018年3月至9月于浙江大學醫學院附屬第二醫院肝膽胰外科住院且符合納入、排除標準的患者122例作為研究對象，根據病區將患者分成對照組(62例)和觀察組(60例)，其中對照組5例患者術后轉ICU治療、2例患者術后胰漏導致大出血退出研究，最終入組55例；觀察組無患者脫落。兩組患者的性別、年齡、文化程度、診斷、疾病分期等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采用肝膽胰ERAS常規措施進行治療、護理。疼痛管理方案：責任護士每4 h采用數字疼痛評分(NRS)評估疼痛 1次，當患者報告疼痛或疼痛控制不理想時，增加評估頻率。鎮痛泵持續使用，將鹽酸氫嗎啡酮注射液6 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，鎮痛泵參數為背景劑量1 ml/h,單次劑量4 ml，鎖定時間15 min；患者NRS≥4分時自行按壓鎮痛泵，同時按常規醫囑給予止痛藥物治療，即每12 h肌內注射鹽酸地佐辛注射液10 mg 1次，每12 h靜脈推注氟比洛芬酯注射液100 mg 1次，兩種止痛藥同時給予，護士進行再評估和再干預，直至NRS<4分。

1.2.2觀察組

在肝膽胰ERAS常規措施基礎上采取活動性疼痛管理。

1.2.2.1 組建活動性疼痛管理團隊

成員包括肝膽胰外科主管醫生(主治醫師及以上)、護士長、帶教護士、疼痛專科護士、健康教育護士、責任護士(包括組長和組員)。團隊成員在文獻查證的基礎上，結合科室的具體情況，制定活動性疼痛管理方案。主管醫生每日評估患者病情和疼痛程度，并根據患者實際情況制定鎮痛方案；護士長及帶教護士負責對科內護士進行培訓；健康教育護士負責患者健康教育的資料制作；責任護士每天按計劃落實術后活動性疼痛管理方案，進行記錄并及時向護士長反饋信息。

1.2.2.2 制作活動性疼痛管理相關材料

為加強健康教育效果，改進宣教工具，制作視頻資料及手冊，內容包括改良后數字疼痛工具的應用、正確描述疼痛評估分值、鎮痛泵的正確使用、有效控制活動性疼痛對術后早期活動的影響及促進康復實施的案例分享。

1.2.2.3 以護士為主導實施活動性疼痛管理方案

責任護士在患者入院后，根據患者特點和需求，予視頻播放、示范講解、發放手冊。每次教育后，責任組長使用teach-back模式[9]進行效果評價，直至患者能正確、獨立進行自主活動性疼痛管理。同時制定患者疼痛自評表，指導患者自我評估機體功能活動(如深呼吸、有效咳嗽、床上坐起、下床站立和下床行走)時的NRS分值。告知患者當NRS≥4分或有不能忽視的持續疼痛存在時，主動告知醫護人員。在常規鎮痛方案基礎上，醫護共同評估患者，護士做好相關宣教，指導患者按壓鎮痛泵后開始活動。例如:某患者術后第1天下床活動前，醫護共同評估患者，確定患者生命體征平穩，護士在早晨7點給予鹽酸地佐辛注射液10 mg肌內注射，8點再予氟比洛芬酯注射液100 mg靜脈推注，并按壓鎮痛泵，30～60 min后患者按計劃下床活動，活動結束后責任護士記錄患者活動時的NRS分值，責任組長評估每天稽查，做好活動性疼痛的記錄。

1.3 效果評價

1.3.1疼痛宣教掌握率

患者能正確描述NRS、正確給出NRS分值、正確使用鎮痛泵，視為已掌握疼痛宣教。由疼痛專科護士于術后1 d進行評價。

1.3.2術后恢復情況

由責任護士評價患者術后24 h NRS最高值，根據醫院疼痛管理制度每4 h評估1次疼痛，有病情變化隨時評估。同時，由責任護士評估患者首次下床活動時間并記錄，責任組長在患者出院當天統計術后住院時間并記錄。

1.3.3術后疼痛控制滿意度

由責任組長在出院日對患者進行術后疼痛控制滿意度評價，得分范圍0～100分，分數越高代表對疼痛控制滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差進行描述，符合正態分布的資料采用獨立樣本t檢驗進行分析，對于不符合正態分布的資料采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用例數(%)進行描述，采用x2檢驗進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛宣教掌握率比較

觀察組疼痛宣教掌握率高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后24 h NRS最高值低于對照組，首次下床活動時間、術后住院時間均短于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況

2.3 兩組術后疼痛控制滿意度得分比較

觀察組術后疼痛控制滿意度得分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后疼痛控制滿意度得分比較

3 討論

3.1 活動性疼痛管理可提高肝膽胰ERAS患者疼痛宣教掌握率

臨床常規疼痛宣教存在以下問題：護士對患者有關疼痛的宣教采取填塞式教育，沒有進行相應的反饋練習，導致患者對活動性疼痛的認知不足，從而不能有效控制術后活動性疼痛；傳統的疼痛管理是評估靜息性疼痛，護士沒有選擇評估時機，只是籠統地評估患者術后疼痛[10]，忽略了活動后引起的疼痛才是最大軀體疼痛值，從而忽視了術后活動性疼痛的評估，以致術后活動性疼痛不能得到有效緩解，嚴重妨礙患者術后早期活動，不能很好落實ERAS措施，導致患者住院時間延長。為此，本研究引入活動性疼痛管理，即患者入院后，根據患者特點和需求，予以提供疼痛相關視頻播放、示范講解、發放書面資料等宣教，并運用teach-back模式，即在宣教后讓患者進行反饋、反示范，可以及時檢驗患者是否真實掌握疼痛相關知識，如未掌握，再針對性進行宣教；除此之外，護士在患者活動后及時評估活動性疼痛，對患者的疼痛程度有更全面的掌握，也促進了患者對疼痛的認知。研究結果顯示，觀察組的疼痛宣教掌握率為88.3%，高于對照組的70.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 活動性疼痛管理可促進肝膽胰ERAS患者術后恢復

ERAS作為現今先進的圍手術期照護方案，其核心理念是減少應激反應，早期進食以及早期功能鍛煉，促進患者的早日康復[11]，而疼痛管理是ERAS方案的核心。活動性疼痛管理的實施讓患者轉變傳統的疼痛控制理念，提高患者對活動性疼痛的認知，準確評估自身軀體最大疼痛值，并主動告知醫護以及時獲得有效干預，減輕患者活動性疼痛，降低患者對活動性疼痛的恐懼，增加活動信心，促進早期功能鍛煉，加速機體康復。結果顯示，觀察組術后24 h NRS最高值為(2.37±0.69)分，低于對照組的(4.97±0.83)分，差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組首次下床活動時間為(22.64±5.36)h，低于對照組的(33.70±8.77)h，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后住院時間為(4.75±0.84)d，低于對照組的(6.10±0.93)d，差異具有統計學意義(P<0.05)。表明活動性疼痛管理對肝膽胰ERAS患者術后恢復有一定意義，是對肝膽胰ERAS方案的重要補充。

3.3 活動性疼痛管理可提高肝膽胰ERAS患者對術后疼痛控制滿意度

由于醫護人員的主動干預，提高了患者對疼痛的認知，也促進了護患交流，有效控制了術后活動性疼痛發生，從而提高了患者滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者的術后疼痛控制滿意度為(89.68±0.70)分，高于對照組的(83.44±1.14)分，差異有統計學意義(P<0.05)。