女性盆底康復中心的建立及管理

王紅燕，童寶琴，馮素文

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)作為女性五大慢性病之一，已成為嚴重影響女性生活質量的社會公共衛生問題[1]，其發病與妊娠、分娩密切相關。隨著二孩政策開放、自然分娩推廣、人口老齡化加劇，PFD發病率逐年增加，其防治工作迫在眉睫。盆底康復是業內公認的PFD一線防治措施[2-3]，近年來在國內醫療衛生機構得到較大力度的推廣，各地陸續建立了一批盆底康復中心，但存在運行管理良莠不齊，部分女性依從性不高等問題[4-7]。對PFD高危人群及患者進行確實有效的早期干預及管理是現階段PFD防治工作的重點與難點。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院于2015年底整合成立女性盆底康復中心，全面開展女性盆底功能評估、康復治療、健康指導及隨訪，并利用信息化技術建立一套科學的管理辦法，經過3年半探索，取得較好效果，現報道如下。

1 背景資料

根據中國婦女盆底功能障礙防治項目對于設立女性盆底康復中心機構設置、人員、場所等要求[8]，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院在原有盆底疾病專科病區基礎上，將產后盆底篩查中心、婦科泌尿、盆底門診進行整合，于2015年底成立女性盆底康復中心，由盆底疾病專科病區科主任、護士長全面負責。中心共有專科醫生4人、盆底康復專職護士5人、助理護士1人，設醫療組長、護理組長各1人。盆底康復專職護士資質要求：女性；護理中級及以上職稱；取得歐洲生物反饋協會生物反饋治療師資格認證；從事婦產科護理工作5年及以上。助理護士資質要求：女性；取得注冊護士資格證；知曉醫學相關的法律法規和倫理道德要求。由科主任制定盆底康復中心業務范圍，護士長負責管理并制定相關工作制度、流程、職責等，醫療組長負責專科門診診療，護理組長負責隨訪、協助護士長管理。護理人員分工明確，2名專職護士負責盆底功能評估，2名專職護士負責盆底康復治療，助理護士負責患者接待及物品領用。

2 方法

2.1 診療流程

患者于專科門診就診，根據病情由專科醫生開具盆底功能評估申請單，患者至盆底康復中心完成盆底功能評估后，由醫生根據患者病情開具康復治療申請單，并制定康復治療方案，患者至盆底康復中心預約治療，專職護士以患者病情及治療依從性為依據，根據治療方案，實施不同的盆底康復治療。

2.2 診療服務

根據專科門診診療范圍、盆底康復適應證及禁忌證制定盆底康復中心服務范圍。專科門診診療范圍：女性PFD患者、產后盆底篩查、女性盆底專項體檢。盆底康復適應證：盆底肌力異常，排尿功能異常，排便功能異常，性功能異常，慢性盆腔痛等；盆底康復禁忌證：盆底肌肉完全去神經化，癡呆癥，不穩定癲癇發作，心臟起搏器植入者，陰道、直腸出血，泌尿系或陰道活動性感染，盆腔術后3個月內，惡性腫瘤。女性盆底康復中心服務對象包括女性盆底健康體檢者、PFD患者、產后婦女及子宮切除女性。服務內容包括盆底功能評估、盆底康復治療、健康教育、隨訪。

2.2.1盆底功能評估

盆底功能評估是對盆底功能障礙的性質、部位、影響范圍、嚴重程度、發展趨勢、預后等進行客觀評定的一種方法，是制定盆底康復治療方案的依據。為了提高盆底功能評估的精準性，盡量減少人為干擾因素，根據劉娟等[9]推薦的盆底功能評估人員專業化、測量定量化、設備自動化的“三化”理念，盆底康復中心固定2名專職護士負責盆底功能評估，由醫生根據患者病情選用以下評估方法。手法肌力測定：檢測者將右手的食指及中指置入患者陰道，左手放在患者腹部，囑患者根據口令收縮盆底肌對抗檢查者手指，收縮時保持腹肌放松，根據盆底肌收縮強度及持續時間采用改良牛津評分法[10]進行評分，通常與其他方法合用。盆底表面肌電圖測定：通過陰道內置表面肌電電極描記盆底肌動態肌電圖，測量最大收縮肌電值，Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力及疲勞度，盆底肌與腹肌收縮協調性。陰道壓力測定：通過氣囊、傳感器、專用描記儀等測量盆底肌收縮時陰道內壓力值，評估盆底肌的控制力和強度。

2.2.2盆底康復治療

專職護士根據醫生制定的康復治療方案實施，采用物理因子聯合盆底肌運動療法，并采納在院治療與居家鍛煉相結合的方式，每周在院治療2～3次，30 min/次，15次為一療程。盆底肌鍛煉是盆底康復治療的核心，因其訓練技巧不易掌握，且大部分PFD患者盆底肌力較差無法有效收縮，開始治療時首選電、磁刺激等物理因子療法，根據患者盆底功能障礙的類型以及對電、磁刺激的耐受性設置個性化參數，調節盆底組織的理化特性，使盆底肌收縮。隨后借助生物反饋儀將盆底肌肉活動狀態以影像的形式展現，幫助患者正確掌握盆底肌訓練的要領，建立神經反射。待患者能正確收縮后，開始居家盆底肌鍛煉，持續收縮盆底肌不少于3 s，放松2～6 s，每次15～30 min，3次/d，持續至康復治療結束。在院治療5次后進行盆底功能評估，根據改善程度及治療效果，調整治療方案。治療結束后再次行盆底功能評估，評價康復治療效果及制定后續方案，對于尿失禁、子宮脫垂患者，根據癥狀及盆底功能改善程度實施第二療程的康復治療。

2.2.3健康教育

制作標準化PFD健康教育資料，包括科普資訊及專業資訊。科普資訊面向普通女性群體，注重基礎性和易讀性，圍繞女性PFD臨床表現、就醫方式、防治手段等，撰寫成科普文章，通過醫院微信公眾號推送或制作成健康教育宣傳展板進行展示，提高女性對PFD的認知；此外，為提高孕產婦對產后盆底康復的重視，開設孕婦學校必修課——妊娠與盆底康復，重點介紹妊娠分娩對盆底的影響以及產后盆底康復的重要性，促使孕產婦主動參與PFD早期防治。專業資訊面向PFD患者，更具有針對性，以問題、案例的形式將PFD常見綜合征開設專欄分類闡述，分為排尿功能障礙、盆腔臟器脫垂、排便功能障礙、盆腔痛4個專欄供患者閱讀。

2.2.4隨訪

患者治療結束后門診復查3個月，無異常者進入規范化隨訪隊列，進行6個月或12個月的隨訪，隨訪時護士應用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[11]進行電話或網絡隨訪，內容涉及近3個月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，共20個條目，每個條目有5個選項，分別對應無癥狀、有癥狀但沒有影響、輕度影響、中度影響、重度影響，根據癥狀及影響程度進行選擇，出現任一癥狀，且影響程度在中度以上者視為異常，異常者需來院接受進一步干預。

2.3 診療管理

2.3.1建立信息化管理平臺

為了滿足盆底康復中心護理工作需求，在護士主導、信息技術人員技術支持下，建立盆底功能康復信息化管理平臺[12]，由護士進行管理。信息化管理平臺包括操作平臺和系統管理平臺兩部分，操作平臺由向婦女提供服務的大眾版APP、向護士提供服務的臨床工作平臺組成，系統管理平臺提供基礎的管理和運行維護功能，由信息技術人員負責。大眾版APP的功能包括：電子健康檔案，如基本信息錄入、檢查報告上傳等；在線自主預約盆底功能評估及康復治療；健康教育，PFD專欄健康資訊；盆底肌鍛煉助練語音，輔助居家盆底肌訓練，并生成訓練日記；任務提醒，如來院治療、網絡隨訪等。臨床工作平臺的功能包括：健康檔案管理，編輯診斷、治療方案，查看檢查報告、居家訓練日記等；預約管理，預約規則設定，如預約開放時段、違約次數限制等；治療管理，記錄詳細治療參數信息；治療狀態管理，顯示患者治療狀態，如治療中、治療結束、治療中斷超過30 d；信息發布，如健康資訊、隨訪；統計與查詢，如工作量、患者治療信息等。

2.3.2患者管理

為提高患者依從性，保證康復治療效果，護士利用信息化管理平臺對患者進行管理：預約時段候診，平臺以30 min為單位，設置治療時段供患者選擇，患者根據預約時間侯診，對逾時未就診的患者撥打電話了解原因、督促按時來院治療；限制違約次數，APP內預約取消限制時間為就診當天零點，超過時間取消預約記為違約，連續違約3次者取消線上預約功能；監測治療狀態，對治療中斷超過30 d的患者，系統自動發送提醒信息，并在工作平臺提醒護士；居家訓練日記，治療期間患者在護士指導下行居家盆底肌鍛煉，護士通過查看訓練日記督促患者。

2.3.3質量管理

成立由科主任、護士長、醫療組長、護理組長組成的盆底康復質量控制組，參照《浙江省婦科泌尿及盆底康復質控中心質量控制標準》要求，每季度對科內盆底康復治療質量指標進行自查，應用信息管理平臺進行數據統計與分析，如產婦盆底功能篩查率、康復治療有效性等指標；每月按照醫院護理質量管理要求、門診患者滿意度要求對護理質量進行檢查，并開展持續質量改進；護理組長不定期組織疑難病例討論，邀請科主任、專科醫生參加。此外，為了提高科內護士的專業技術水平，每周三組織科內業務學習，由護理組長負責，組織專科醫生及專職護士授課，以PPT形式進行集中講解，授課內容以盆底疾病相關知識與盆底康復技術為核心，如PFD相關理論知識、盆底康復治療技術和經驗分享、外出學習信息分享等，每季度護士長組織護士對相關內容進行理論考核，80分以上合格。

3 結果

3.1 診療情況

截至2019年6月30日，女性盆底康復中心總共完成盆底功能評估42 082例次，其中產后婦女26 845例次，篩查率為42.93%(參加篩查的婦女例數/分娩婦女總例數×100%)；完成盆底康復治療73 038例次，共5 618例患者，其中3個月復診無異常進入規范化隨訪隊列1 200例。

3.2 康復治療效果

選取2019年1月至6月行康復治療的患者進行統計分析，剔除治療中斷及資料不完整病例，共納入患者309例，將治療前后患者盆底肌力及肌電數據進行分析發現，治療后患者盆底Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、快肌肌電值、慢肌肌電值、耐力平均肌電值較治療前均顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)；治療后腹肌參與度下降，差異具有統計學意義(P<0.05),提示盆底康復治療能有效改善女性盆底功能。見表1。

表1 盆底康復治療前后患者盆底功能比較(n=309)

4 體會

女性盆底康復中心的建立是我國PFD早期防治的重要有效手段，然而由于缺乏統一規范的診治及管理模式，目前仍存在康復治療效果不一、治療依從性不足等問題。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院女性盆底康復中心自2015年整合成立以來，通過不斷摸索和實踐，初步為女性PFD的早期防治與科學管理建立了一套可行的方法。首先，在合理配置人員、場所、機構設置的基礎上，根據專科診療范圍及盆底康復的適應證、禁忌證科學制定服務范圍，根據指南及專家共識制定規范化治療方案，根據臨床工作需求優化診療流程，全面開展女性盆底功能評估、康復治療、健康教育、隨訪等工作。其次，根據女性盆底康復中心工作需求，應用信息化技術建立了信息化管理平臺，在為患者提供線上預約、健康檔案建立管理、健康資訊傳播等現代化便捷服務的同時，護士通過平臺對患者的健康檔案、預約、治療、隨訪的各環節進行管理，以此提高患者的依從性，保障康復治療的效果。此外，通過質量管理嚴格把控中心診療及服務質量。通過3年半的運行，為患者提供盆底功能評估及康復治療服務，通過專業服務有效改善了女性盆底功能。但由于醫療資源有限、患者重視度不足等問題，尚有部分患者未如期復診，這對健康中國2030提出的全生命周期的健康管理仍有一定差距。進一步優化工作流程，為PFD患者提供更優質的醫療護理服務仍是相關醫護人員今后工作的重點。