窄帶成像在非肌層浸潤性膀胱癌診治中的應用安全共識(2020版)

(中國醫促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會)

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一，國外統計數據顯示其發病率位居全身惡性腫瘤的第11位，死亡率位居第13位[1-2]。非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer,NMIBC)約占初診膀胱癌的75%，其中20%～30%會進展為肌層浸潤性膀胱癌。在臨床分期上，NMIBC局限于黏膜層為Ta和Tis期，局限于黏膜固有層為T1期[3]。

白光成像膀胱鏡檢查(簡稱白光膀胱鏡)以及經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC診治的標準方法，但傳統白光成像存在以下不足：①敏感度較低，對于一些與周圍正常組織的對比度不強的扁平病變和較小的乳頭狀病變容易漏檢；②特異度不高，易受炎癥、手術創面和膀胱灌注治療等因素干擾；③對于大體積膀胱腫瘤、多灶性病變或匍匐樣生長病變，難以精確顯示腫瘤周圍膀胱黏膜的浸潤情況，不利于腫瘤邊界精準定位，容易造成癌組織殘留[4-8]。因此，改進傳統白光成像技術，提升膀胱腫瘤的檢出率，對于提高NMIBC的診治水平意義重大。

近年來，窄帶成像(narrow band imaging，NBI)、熒光膀胱鏡(fluorescence cystoscopy，FC)、光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和共聚焦激光內窺鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)等新型內鏡成像技術在一定程度上改善了圖像的可視性和對比性，提升了膀胱腫瘤的檢出率[9]。但從臨床可操作性和可普及性的角度看，NBI更具優勢。相較熒光膀胱鏡，NBI不需要提前將光敏劑灌入膀胱，不受光漂白對診斷時間的限制，操作相對簡單；相較其他顯微成像技術，例如OCT和CLE，NBI設備相對簡單，檢查速度快，更易普及。目前NBI技術已被廣泛應用于NMIBC的診斷、治療和隨訪，但尚缺乏NBI在NMIBC診治應用中的安全診療規范。為此，我們結合NBI技術原理，就其在膀胱腫瘤診治及隨訪中的應用、規范操作步驟、局限性及未來前景等內容編寫此安全共識，以期提高NBI在NMIBC中應用的臨床效果和安全性。

1 NBI的原理及應用現狀

1.1 NBI的原理NBI是一種光學圖像增強技術，通過強化顯示表淺的黏膜層微血管形態和微細表面結構，提高成像的對比度和清晰度。它過濾掉紅光，將入射到膀胱黏膜表面的普通白光窄化為藍光(415 nm)和綠光(540 nm)。藍光波長較短，易被血紅蛋白吸收，只能穿透黏膜表層，可清晰顯示黏膜表層毛細血管；綠光波長較長，可穿透至黏膜下層，清晰顯示黏膜深層的毛細血管(圖1)。因此，在NBI下415 nm的藍光在監視器上呈現為棕褐色，540 nm的綠光則呈現為青綠色(圖2)。

圖1 NBI技術入射光波長及血紅蛋白光吸收特征曲線

1.2 NBI的應用現狀在NMIBC臨床診斷方面，2008年BRYAN等[10]首先報道了在膀胱鏡檢查中使用NBI的優勢，結果顯示NBI模式下能發現普通白光成像模式下難以發現的病灶。之后國內外多項臨床對照研究及其薈萃分析均證實了NBI能夠提高包括Tis在內的膀胱腫瘤的檢出率，敏感性高于白光膀胱鏡。本共識列舉了部分對比NBI與白光成像對膀胱腫瘤檢出度的臨床試驗結果(表1)。

在NMIBC治療方面，NBI成像可應用于TURBT手術中。早在2010年，NASELLI等[19]就報道了TURBT術中運用NBI的安全性和有效性。得益于NBI在膀胱腫瘤識別方面的優勢，TURBT術中運用NBI能夠使腫瘤切除更加充分，從而降低術后腫瘤復發率。國內外多項臨床對照研究得出了類似的結論[20]。2017年一項Meta分析納入了6篇臨床對照研究，1 557例NMIBC患者比較NBI和傳統白光成像TURBT術后腫瘤復發率，結果發現NBI能夠顯著降低術后3個月[RR=0.43，95%CI:0.23～0.79]和1年腫瘤復發率[RR=0.81，95%CI:0.69～0.95][21]，其中術后3個月復發率降低恰恰有力地證實了NBI成像有助于全面檢查、防止漏診。

圖2 NBI技術模擬圖

表1 膀胱腫瘤診斷效能對比(白光成像vs.NBI)(%)

2 NMIBC診治中NBI應用的醫院及科室條件保障

2.1 醫院保障與組織架構NBI操作簡便安全，主要由泌尿外科醫生進行操作，與普通膀胱鏡檢查和TURBT手術的保障區別不大，可在基層醫院開展。但建議醫院層面完善科室間合作的機制，有利于膀胱癌患者的篩選、診斷、治療和隨訪等方面的全程化管理[22]。

2.2 科室保障泌尿外科是NBI技術開展的主體，建議有條件的單位建立膀胱癌專業診治團隊，硬件方面需要有常規門診、膀胱鏡檢查室、尿脫落細胞學檢查條件和病房條件(基本操作器械、監護設備以及急救設施、機制和藥品)。沒有按照系統分科的醫院，需要外科中從事泌尿外科方向的醫師及護理團隊承擔。掌握該技術需要一定的學習曲線，因此科室應選派熟練掌握白光膀胱鏡的醫師前往具備培訓或質量控制資質的區域醫療中心進修學習。有條件的單位，建議將這部分患者納入日間手術病房管理。

2.3 人員保障NBI學習曲線短，但完成高質量的NBI檢查及手術需要醫療、護理、麻醉、病理檢驗等專業團隊的配合[23]。泌尿外科相關醫師應具備充分的理論和實踐基礎，具備保證膀胱鏡檢查全面、活檢準確及輔助TURBT規范操作、避免并發癥的手術操作能力，具備根據不同危險程度給予患者不同的后續治療的臨床決策能力。麻醉團隊應熟悉手術流程，具備閉孔神經阻滯、專科麻醉、特殊情況管理等專業技術能力；病理團隊具備準確分期、分級、明確報告浸潤深度及有無逼尿肌組織的病理診斷能力；護理團隊應具備基本的理論儲備，并知曉手術方式、圍手術期護理和患者管理方法。對于開展NBI的團隊應根據技術準入標準規范管理，對于計劃開展NBI的人員應進行有效的培訓及考核。建議在完成30例的NBI膀胱鏡訓練后，個人可以常規開展該項技術，以保障檢查的準確性。

2.4 設備匹配NBI的開展需要配備具有NBI光源的膀胱鏡系統和對特定影像信號有解譜能力的主機。需設立獨立的膀胱鏡檢查室，相應套件完整配備，并保證環境的相對無菌狀態，減少侵入性操作所造成泌尿系的感染。NBI輔助TURBT術，可聯合等離子電切設備或激光切割設備[24]。

2.5 設備維護醫院應與企業設備安全專家建立設備使用、日常維護、常見故障處理等培訓機制及特殊故障溝通處理機制。同時醫院須有專人參與培訓并進行日常設備維護及故障處理，盡可能延長設備的使用期限并減少其故障發生率，以免影響醫療活動的正常進行。

2.6 醫患溝通與患者管理對于膀胱癌患者，不僅需要NBI檢查及其輔助下的TURBT進行疾病的診斷和治療，還需特別關注后續隨訪，盡可能實現患者的全程、全面追蹤和管理。通過入院宣教、醫師查房，使患者認識到膀胱癌的疾病特征、手術、后續治療和檢查的必要性。科室定期開展相關現場講座或通過網絡進行科普宣教，加強患者疾病認識和自身管理。定期的膀胱灌注治療及膀胱鏡復查是不容忽視的治療步驟，且與患者的預后密切相關。同時，科室應配備專職人員，完成患者全程管理，建立隨訪檔案，進行數據收集[24]。

專家共識推薦:泌尿外科膀胱鏡室、麻醉手術室、病理科等部門的設置是NBI技術在膀胱癌診斷、治療、隨訪過程中開展的基礎。專業的醫療、護理、麻醉、檢驗、影像及病理等團隊的標準操作與綜合管理是NBI有效開展與實施的保障。醫院應配備相應的硬件設施支持NBI的有效開展，同時，建議由專人負責設備的維護及故障處理。此外，患者及其家屬對病情的認知、對醫護團隊的信任與依從，是NBI有效開展的前提，醫院應完善患者管理機制，從患者教育、手術治療、隨訪治療各階段對患者進行全面追蹤管理。

3 NBI的臨床應用

3.1 患者的選擇和適應證

3.1.1NBI模式膀胱鏡檢查適用范圍 主要應用于膀胱腫瘤的早期診斷以及特殊炎癥的辨別：所有懷疑膀胱腫瘤的患者；無痛性肉眼血尿，而影像學陰性患者；Ta/T1期膀胱腫瘤及其衛星灶(絨毛樣、廣基、苔蘚樣、扁平狀)；膀胱腫瘤治療后復查；經尿道膀胱腫瘤手術的過程中；疑似間質性膀胱炎。但是，對于所有嚴重肉眼血尿的患者不推薦使用NBI[24]。有膀胱鏡檢查禁忌證的患者同樣禁忌做NBI模式膀胱鏡。

3.1.2NBI模式膀胱鏡檢查適用場景 主要為門診初次篩查、TURBT手術和術后門診復查。①門診初次檢查：主要目的是觀察腫瘤的大小、形態、數量及周圍黏膜的情況，獲得細胞學或組織學檢查標本。②手術：術前再次觀察腫瘤的大小、形態、數量、周圍黏膜的情況，使用電切或激光切除后再次觀察基底及周圍黏膜的情況。③術后復查：短期復查觀察區別未脫落壞死物及復發腫瘤，是否有早期復發病灶[24]。

3.2 NBI下膀胱疾病診斷

3.2.1膀胱腫瘤 正常膀胱血管為樹枝狀，走形自然、紋理清晰，無異常膨大或擴張血管(圖3)。膀胱腫瘤患者在正常膀胱黏膜血管走形的表面會出現新生環形、球形微血管，周圍血管不規則“纏繞”腫瘤(圖4)。白光膀胱鏡可以觀察到樹枝狀血管，如該區域有癌變，可以在放大后觀察到環狀血管，在NBI模式下這一特征更加明顯。此外，鈣化在白光膀胱鏡下呈黃色，而在NBI下為紅色(圖5)。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

A、C、E、G：白光檢測；B、D、F、H：NBI檢測。

3.2.2炎癥 白光膀胱鏡下慢性炎癥呈淡黃色、圓形，無明顯血管走形；而NBI下慢性炎癥呈紅色、圓形，與正常血管無關聯(圖6)。

3.2.3其他表現 ①原位癌(圖7)。②膀胱癌卡介苗(bacillus calmette-guerin，BCG)灌注后肉芽腫炎(圖8)。③膀胱腫瘤術后4年，瘢痕形成，血管呈輪輻樣改變(圖9)。④炎癥中的腫瘤(圖10)。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

3.3 特殊NBI應用場景

3.3.1NBI膀胱軟鏡檢查 膀胱軟鏡是門診膀胱鏡檢查的首選方式，多配備有NBI功能，其鏡體纖細，末端可彎曲，能夠消除硬性膀胱鏡檢查的視野盲區，尤其適用于需要多次膀胱鏡檢的膀胱腫瘤術后隨訪患者，極大減輕患者的痛苦，降低了手術風險。在操作過程中，嚴格按照硬性膀胱鏡檢查技術規范操作，進鏡動作連貫但要輕柔，避免損傷黏膜引起出血，干擾視野。進入膀胱后對整個膀胱順序檢查，對發現血管走形異常區域要重點觀察：切換NBI模式，接近觀察區，以垂直和平行角度觀察；在普通膀胱鏡下發現的腫瘤，要切換NBI模式觀察腫瘤周圍黏膜[24]。當出現NBI模式下黏膜異常但普通鏡下正常時要取活檢，建議單獨裝瓶送檢，活檢后若有活動性出血，需使用激光止血。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

A：白光檢測；B：NBI檢測，表現為瘢痕形成，血管呈輪輻樣改變。

A：白光檢測；B：NBI檢測。

3.3.2NBI模式下TURBT手術 膀胱腫瘤整塊切除前后切換NBI模式，可觀察血管走形；腫瘤基底面為白色少血管膀胱肌纖維，焦痂處為淡紅色；重點觀察切緣周圍黏膜是否存在乳頭狀血管團[24]。

3.4 療效評估及注意事項腫瘤切除后切換NBI模式觀察，環形、球形微血管消失，周圍“纏繞”腫瘤的血管走形中斷。白光下可見膀胱肌纖維紋理，NBI下見肌層內少量粗細均勻血管。

整個操作過程中注意膀胱適度充盈即可，長時間過度充盈可導致膀胱黏膜血管回流受阻而擴張隆起。此外，避免能量過大和反復電灼止血，焦痂較厚時NBI無法穿透焦痂識別其下層血管。

建議普通白光和NBI檢查時分別使用各自的bladder mapping進行記錄，以鑒別2種光源觀察時檢出的不同病變。

專家共識推薦:準確的診斷是精準治療的前提。大多數膀胱腫瘤在普通內鏡下均可發現，但對于絨毛樣、廣基、苔蘚樣、扁平狀或腫瘤衛星灶難以確定范圍的膀胱腫瘤，NBI可使其更加容易被識別，層次感增強。在觀察過程中先使用白光觀察，再轉換NBI模式，可反復對比。調整光線亮度及焦距以能看清正常微血管形態為最佳。

4 臨床風險事件的管理和控制

NBI模式膀胱鏡/軟鏡檢查及NBI模式下TURBT技術的普及，為NMIBC的診療提供更優的方案。但由于設備精密，價格高昂，限制了該技術的大規模應用；同時，規范化操作及理念更新仍有待提升。因此，有必要對其加強臨床風險事件的管理和控制。

4.1 NBI模式膀胱鏡/軟鏡檢查風險控制膀胱尿道鏡/軟鏡檢查為有創檢查，掌握和熟悉其適應證、禁忌證、操作流程和注意事項是保證診療安全并順利完成檢查的關鍵，NBI技術本身并不增強其臨床風險事件，卻能防止漏診，但要注意直視下進鏡，避免損傷造成NBI誤診。

4.2 NBI模式TURBT風險控制NBI技術本身并不增強TURBT臨床風險事件，相反會提高發現微小膀胱腫瘤和原位癌(carcinoma in situ，CIS)的診斷率，有助于明確腫瘤邊緣，以保障腫瘤切除更加充分，從而降低術后腫瘤復發率。

4.3 設備故障和損壞風險的管理、控制NBI膀胱鏡尤其是NBI膀胱軟鏡作為一種精細昂貴的手術器械，在維護或使用中稍不注意便會出現故障，原因包括醫生術中操作不當，還有手術以外的環節，涉及軟性內鏡的消毒、清洗、轉運、保存不當以及其他手術器械的切割、鉗夾等失誤。多家醫院內鏡中心設備故障原因的分析[25]，為NBI膀胱軟鏡的使用和管理提供了可以借鑒的經驗：①軟鏡操作過程中，器械出入操作通道前需保持鏡體伸直；②盡可能減少完全彎曲軟鏡可彎部(如“回頭看”)的次數和時間；③使用激光時，光纖前端可見，標記光明晰能夠最大限度保護軟鏡，非工作狀態操作時腳應該離開踏板避免誤激發激光；④對軟鏡維護宜實施專人負責、專人管理；⑤引進信息化管理模式，形成可追溯工作模式，提高軟鏡的使用效率，降低故障率；⑥尿道狹窄患者使用軟鏡前需先行尿道擴張，避免軟鏡受損，并慎用NBI模式。

專家共識推薦:膀胱鏡/軟鏡檢查是泌尿外科最基本的檢查手段，NBI顯著增加了檢查的準確性，但由于設備精密、價格高昂，對規范化操作及理念提出了更高的要求。建議加強對醫師的規范化培訓，嚴格把握適應證及禁忌證，掌握操作技巧及細節，盡可能避免設備損壞或故障，綜合提升臨床風險事件的管理和控制。

5 NBI的局限性與發展前景

NBI技術仍有待進一步完善，例如NBI下的圖像與實際病變圖像/正常膀胱圖像及最終的病理診斷的對照研究尚待進一步加強，NBI成像能夠提高病變的檢出率，但同時也使假陽性率增加，可能導致不必要的活檢增多，腫瘤切除范圍過大過深，增加不必要的操作風險。其次，NBI技術原理是通過增加黏膜血管的對比度從而提高淺表腫瘤的識別度，該原理在非尿路上皮腫瘤、肌層浸潤性腫瘤及特殊膀胱炎癥等中能否適用還有待進一步驗證。第三，NBI同白光成像一樣，圖像的判讀受操作者主觀影響大，如何將圖像識別量化、標準化和可重復化，對于提升NMIBC的診治效果意義重大。

總之，NBI作為一種新的成像技術，與其他新成像技術一樣，各有利弊，如何將這些新技術有機整合起來，互為補充，對于NMIBC患者進行個體化管理也是未來的探索方向之一。因此，隨著經驗的積累以及技術的進步，未來NBI技術在NMIBC評估和管理中的應用必將上升至一個新的高度。

編輯與執筆專家(按姓氏拼音排序)

賀大林 西安交通大學第一附屬醫院

劉嘉銘 四川大學華西醫院

王東文 中科院深圳腫瘤醫院

王曉甫 鄭州大學第二附屬醫院

魏 強 四川大學華西醫院

吳開杰 西安交通大學第一附屬醫院

尹 楠 山西醫科大學第一醫院

張 朋 四川大學華西醫院

參與審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

曹曉明 山西醫科大學第一醫院

程永毅 陜西省人民醫院

種 鐵 西安交通大學第二附屬醫院

丁德剛 河南省人民醫院

范晉海 西安交通大學第一附屬醫院

茍 欣 重慶醫科大學附屬第一醫院

賀大林 西安交通大學第一附屬醫院

侯 智 青海大學附屬醫院

姜 慶 重慶醫科大學附屬第二醫院

李培軍 寧夏醫科大學總醫院

羅光恒 貴州省人民醫院

呂 強 江蘇省人民醫院

邵晉凱 山西省人民醫院

沈益君 復旦大學附屬腫瘤醫院

孫 發 貴州省人民醫院

王 健 青海大學附屬醫院

王東文 中科院深圳腫瘤醫院

王劍松 云南醫科大學第二附屬醫院

王養民 長安醫院

王玉杰 新疆醫科大學第一附屬醫院

王志平 蘭州大學第二醫院

魏 強 四川大學華西醫院

肖明朝 重慶醫科大學附屬第一醫院

許長寶 鄭州大學第二附屬醫院

楊 進 成都大學附屬醫院

楊錦建 鄭州大學第一附屬醫院

張立元 蘭州大學第一醫院