門診注射劑藥房設置與實踐探討

□ 朱珊珊 ZHU Shan-shan 顏巧妍 YAN Qiao-yan 陳鑫 CHEN Xin

我院是一所三級甲等綜合性醫院，日門診量較大，近兩年門診日處方量達5000 余張，輸液處方量約650 余張，約占門急診日均處方數13%，以往靜脈輸液藥品在門診藥房與口服藥品一起發放，由患者自行取藥保存在送至注射室配置，因患者文化水平參差不齊，藥品質量無法保證；注射劑藥品丟失、破損事件時有發生，增加患者經濟負擔的同時也加大了輸液安全隱患。注射室采用人工排隊方式收取輸液藥品，分派輸液排隊序號，秩序混亂，患者排隊次數多，等待時間長，容易滋生不良情緒。據醫院統計，因處方原因導致患者往返跑動日均達10.85 次。

為改善這一狀況，貫徹以病人為中心的服務理念，醫院于2017 年12 月設置門診注射劑藥房，取消了患者輸液取藥環節，實施輸液藥品閉環管理，借助前置處方審核系統，提高處方合格率，同時開發HIS 系統問題處方反饋功能，問題處方直接由藥師與醫生溝通。設置門診注射劑藥房后，患者因處方問題跑動修改次數降至日均1.25 次，大幅度減少輸液病人溝通次數，縮短輸液等待時間，患者就醫體驗得以改善。

門診注射劑藥房隸屬門診藥房管理，注射劑藥品(除化療藥品)由藥師調配后護士直接接收，通過傳送帶送至配置室沖配，患者付費后到指定輸液室輸液即可；門診化療患者在門診繳費后，處方自動分配至醫院靜脈配置中心集中配置，患者直接到定點化療科室輸液。設置注射劑藥房后，實現了門診注射劑藥品閉環管理，有效避免了原有環節不可控因素對輸液藥品質量的影響，減少了門診輸液的安全隱患，也減輕了門診藥房高峰時期的工作壓力，縮短了患者輸液等待時間。

注射劑藥房設置的目的與工作模式

注射劑藥房設置目的：提升門診輸液整體安全，實現單劑量輸液配置，提高成品輸液穩定性，減少病人跑動次數，縮短患者等待時間，改善門診注射室秩序，借助信息技術，減少人工核對造成的發藥差錯，提高患者就醫體驗。

注射劑藥房基本工作模式：(1)門診醫生開具處方，處方進入處方審核系統，根據后臺維護的合理用藥規則，系統自動攔截問題處方，進入人工處方審核環節，由處方審核藥師判斷，是否進行干預，如該處方存在疑義，退回醫生站，由醫生修改或雙簽名后再次進入處方審核系統；(2)前置處方審核完成后，病人付費，其輸液處方會自動分配至注射劑藥房，患者直接到注射室刷卡確認，藥房即自動打印相關輸液處方及標簽；(3)藥師再次人工處方審核、配藥、核對掃碼發藥；(4)護士接收，再次審核該輸液處方是否存在配伍禁忌，審核后利用PDA 掃碼接收藥品，并通過傳送帶送至配置室由專人配置。

結果

1.實施藥品閉環管理，提高發藥準確率。基于信息審核，采用藥品條碼及PDA 技術，實現每個輸液藥品全過程掃碼識別，最大限度減少人為因素的影響，降低用藥差錯，更好地保障患者用藥安全[1]。注射劑藥房所有藥品最小包裝上都貼有該藥品專屬的二維碼，藥師完成配藥后，先掃描處方上的二維碼，再掃描藥品二維碼，完全匹配后，處方自動確認。通過掃描藥品二維碼確認后發藥，減少了調劑相似藥品帶來的風險，提高了藥品品種和數量準確性[1]。2017—2019 年注射劑藥品發藥差錯例次見圖1。

圖1 注射劑藥品發藥差錯例次

基于藥品來源以及質量的安全考慮，門診注射室一般不接收患者自備藥輸液要求，但一些特殊的化療藥確需使用而醫院未采購時，通過自備藥審批流程后可為患者輸液。患者先將藥品遞交至注射劑藥房，由藥師人工審核處方，核對藥品名稱、規則、劑量等信息，與患者確認使用后藥品剩余量等問題，正確無誤后手動打印藥品標簽并貼碼，其他環節均按照工作流程嚴格進行。

2.前置處方審核。利用前置處方審核系統，及時攔截問題處方，提高處方合格率。處方審核系統是以合理用藥軟件及藥品知識庫為基礎，藥房HIS 系統為輔的合理用藥審核系統[2]。處方審核系統可依據檢查檢驗結果關聯患者用藥，審查過敏信息，包含特殊人群用藥、禁忌審查、相互作用、配伍禁忌、劑量審查、過敏審查、重復用藥、給藥途徑、腎功能用藥、肝功能用藥、用藥頻次、用藥療程、適應證用藥、注射用藥等合理用藥規則。

前置處方審核未能攔截的問題處方，我院信息中心自行研發在發藥界面新增問題處方反饋的功能，藥師可直接寫明處方存在的問題并保存，醫生工作站可以看到藥師處方審核反饋并直接修改處方，減少病人跑動次數，讓患者用藥更安全合理，改善就醫體驗。藥師處方審核有助于提升醫院合理用藥水平，防范醫療差錯，促進患者安全，提升醫療質量[3]。2017—2019 年患者日均跑動次數見圖2。

圖2 患者日均跑動次數

3.處方自動拆分，智能分組，提高藥品質量及成品輸液穩定性。利用信息技術自動拆分輸液處方，實現單劑量調配。如醫生開出的注射劑處方為7 天，病人第二天來院注射時只需直接去注射劑藥房到檢確認即可。因注射劑對保存條件要求較高，大部分要求保存在陰涼處，部分需要冷藏，所有藥品直接由藥房保管，減少部分患者受家庭條件或自我意識所限，不能完全按照注射劑貯存條件要求保管[4]，從而提高藥品質量。

利用信息技術，限制病人單次到注射室到檢確認后打印的輸液標簽最多為3 組，當醫生開具的輸液處方大于4 組時，系統自動識別，先打印3 組輸液，信息系統后臺根據輸液量和滴速自動計算時間，再次打印剩余的輸液標簽。處方智能分組，避免藥物沖配時間過于集中，盡可能實現輸液藥品現配現用，以保證成品輸液穩定性，降低藥物不良反應發生的概率。通過對2019 年輸液處方的統計分析，我院日均約拆分處方38 張，惠及16 個病人。

4.優化流程，改善注射秩序，提高就醫體驗。病人付費后直接到注射劑藥房到檢確認，取消病人藥房排隊取藥及至注射室遞交注射劑藥品的兩個環節，縮短患者等待時間[5]。同時避免患者自行取藥導致藥品破損、遺失等問題。此外，增設注射劑藥房后，緩解門診藥房取藥高峰期時發藥壓力，藥師將有更多的時間為患者提供優質的藥學服務。

以往有較多患者對輸液流程不了解，自行取藥后注射劑在何處接收；當既有靜脈輸液又有肌注皮下類的藥品時，如何區分注射地點以及先后順序等會有較多疑問，在高峰期時更容易造成雜亂擁堵等情況。新模式下，病人有輸注類處方，只需直接到注射室刷卡確認，等待叫號即可。處方區分等問題在信息系統幫助下均由藥師、護師解決，避免患者在較長的等待中產生負面情緒，同時也避免了擁擠和混亂，保證患者安全，提高患者滿意度，使整個注射室井然有序[5]。在注射劑藥房門口增設大屏幕，藥房調配、發藥、護士沖配各個環節都做到可視化，便于患者及時了解進度，提前安排好時間，當輪到該患者注射時，前往指定的注射臺即可，座位由信息中心后臺自動安排，直接在輸液標簽上打印，真正體現以患者為中心的理念。

5.醫藥護溝通，促進臨床藥學發展。舊模式下注射劑在藥品接收時，偶爾會出現對藥品發放有疑義情況，新模式下，護士直接當面接收，減少科室間的矛盾。問題處方直接與醫生溝通，進一步了解臨床實際用藥情況。注射劑藥房的開設使門診藥師真正直接參與患者的用藥過程，對于藥品使用過程出現的未知因素能共同查找問題，有助于藥師將理論知識運用于實踐，提高業務水平，促進臨床藥學發展[5]。

討論

我院注射劑藥房在運行過程中不斷優化流程，運行平穩，受到廣大醫務人員及患者的好評。注射劑藥房的工作對藥師是一個新的挑戰，藥師不再是簡單的藥品調劑，要適應藥學工作的轉型，轉變工作模式，提高審核處方和與醫師協調溝通能力[6]。注射劑藥房整個工作流程僅由一名藥師完成，藥師在藥品調劑的同時需進行二次處方審核，對藥品配伍禁忌及溶媒配伍必須熟記于心，運用靈活，否則可能無法在短時間內完成工作。當有問題處方時，需先向醫生反饋修改，再通知病人重新付費。在與病人溝通時需穩定病人情緒，提出最佳的解決方案。

注射劑藥房整體工作流程各環節都依賴于信息系統，一旦信息系統出現漏洞或者癱瘓，將延誤患者及時用藥。經過兩年多的運行，應對各種突發情況，目前已形成應急預案并取得初步成效。注射劑最小包裝直接自帶二維碼的較少，需人工貼碼，手工貼碼可能存在差錯風險，需藥師在發藥時，再次認真核對藥品。

目前我院采用的二維碼并未與藥品批號直接關聯，當藥品發生不良反應時，無法直接準確追溯到實際使用的藥品批次。醫院也正在探索如何讓不同批號的同種藥品都能夠有專屬二維碼，這對貼碼技術又是一個新的挑戰。

展望

綜上所述，開設專門的注射劑藥房，取消輸液患者取藥環節，縮短輸液患者的等待時間，為患者提供便捷的同時對藥品質量管理、成品輸液的穩定性都有一定的提升，是患者安全用藥的有力保障。實現醫院藥學由單純供應保障型向技術服務型轉變，體現了“以患者為中心”的藥學服務理念[7]。

在公立醫院深化改革，藥品零差價的背景下，對藥學服務的要求越來越高，單劑量配藥服務模式為患者提供了方便、快捷、安全的就醫環境，加強了流程中各個環節的銜接，明顯提高了工作效率，縮短了輸液等待時間，使患者的焦慮情緒得到舒緩，從而大幅度提高了患者就醫滿意度，提高了藥師的服務意識[4]，使藥學服務更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會。