盆腔臟器脫垂的相關危險因素對云南地區盆腔臟器脫垂發病率的影響

彭 彪，林葉遠，李天杰，李 松，申吉泓

(昆明醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，云南昆明 650032)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)定義為任何陰道隔室的下降[1]，作為一個全球性的公共衛生問題，困擾著50%的50歲及50歲以上的女性[2]。據報道，造成POP的原因較多，包括年齡、種族、胎次、分娩方式、腸功能失調、結締組織疾病、肥胖、吸煙和家族史等[3]。POP的治療方案包括保守治療和手術治療，輕度POP主要采取保守治療(調整生活方式、盆底肌訓練)，中重度POP主要采取手術治療，傳統手術治療主要包括陰道前壁修補術、子宮切除術、陰道后壁修補術，隨著合成材料的廣泛運用，手術治療的方案也變得多樣化。本研究主要通過分析POP的危險因素對云南地區POP發病率的影響，為當地POP的預防提供依據，以期提高對POP的預警及早期診治水平，從而提供更多的、更有效的治療措施，而不僅僅局限于手術治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月1日至2019年1月1日昆明醫科大學第一附屬醫院收治的因確診為POP入院行子宮切除術+盆底重建的患者85例，將其設為POP組。將同期在我院接受全子宮切除術的良性、惡性或癌前婦科疾病的72例患者作為非POP組。非POP組手術前在醫院進行婦科檢查排除了POP。

1.2 方法收集兩組患者的一般資料，包括年齡、陰道分娩次數及妊娠次數、是否絕經、體重指數(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、引起腹壓增加的疾病，將收集的資料進行對比及統計學分析。由2名及以上參與者對資料進行確認。

1.3 統計學分析采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計處理，采用卡方檢驗、Logistic回歸進行單因素和多因素分析。卡方檢驗和單因素分析中，P<0.1表示差異有統計學意義；多因素分析中，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的臨床資料及POP危險因素的卡方檢驗以POP的有無作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數、絕經與否、是否患有高血壓作為自變量，進行卡方檢驗。POP組與非POP組在年齡、BMI、陰道分娩次數、是否絕經中的差異具有統計學意義(P<0.1，表1)。

2.2 POP危險因素的Logistic回歸單因素分析以POP的有無作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數、絕經與否、是否患有高血壓作為自變量，采用Logistic回歸進行單因素分析。66～83歲為參考組，32～46歲和47～51歲的婦女發生POP的概率分別為66～83歲的0.147和0.109倍(P<0.1)，而52～65歲與66～83歲相比差異沒有統計學意義；以 BMI≥24為參考組，發現BMI<24的婦女發生POP的概率為BMI≥24的0.52倍(P<0.1)；以陰道分娩0～3次為參考組，發現陰道分娩4～8次的婦女發生POP的概率為陰道分娩0～3次的13.451倍(P<0.1)；以未絕經作為參考組，絕經婦女發生POP的概率是未絕經婦女的8.591倍(P<0.1)；分析是否有高血壓與POP的關系，結果差異無統計學意義；糖尿病、引起腹壓增加的疾病因為收集數據的數量不夠，因此未做統計學分析(表2)。

表1 POP危險因素的卡方檢驗[例(%)]

2.3 POP危險因素的Logistic回歸多因素分析將Logistic回歸單因素分析中P<0.1的自變量納入Logistic回歸多因素分析。陰道分娩4～8次的婦女發生POP的概率是陰道分娩0～3次的16.528倍(P<0.05)，結果有統計學意義；絕經婦女發生POP的概率是未絕經婦女的9.522倍(P<0.05)，結果有統計學意義；而年齡及BMI于多因素分析中差異無統計學意義(表3)。

2.4 POP危險因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)目前我國生育4胎以上的婦女越來越少，所以本研究對生育0～3胎的女性之間進行分析比較。同樣以POP的有無作為因變量，年齡、BMI、陰道分娩次數(0～3次)、絕經與否、是否患有高血壓作為自變量，采用Logistic回歸進行單因素和多因素分析。以陰道分娩次數3次為參考組，發現陰道分娩2次的婦女發生POP的概率為陰道分娩3次的0.191倍(P<0.1)；以未絕經作為參考組，已絕經婦女發生POP的概率是未絕經婦女的9.744倍(P<0.1)；分析年齡、BMI及是否有高血壓與POP的關系，結果無統計學意義(表4)。

表3 POP危險因素的Logistic回歸多因素分析

表4 POP危險因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)

2.5 POP危險因素的Logistic回歸多因素分析(陰道分娩0～3次)將 POP危險因素的Logistic回歸單因素分析(陰道分娩0～3次)中P<0.1的自變量納入Logistic回歸多因素分析。對于分娩次數在0～3次的患者，絕經婦女發生POP的概率是未絕經婦女的5.338倍(P<0.05)，差異有統計學意義，而分娩次數在多因素分析中無統計學意義(表5)。

表5 POP危險因素的Logistic回歸多因素分析(陰道分娩0～3次)

3 討 論

年齡增長被廣泛認為是POP的獨立危險因素。隨著年齡的增長、自身機能的退化、神經功能的喪失和肌纖維總數的減少，盆底肌肉、神經及韌帶功能下降，引起盆底松弛，容易發生POP。有研究顯示，隨著年齡的增長POP的風險至少增加1.02倍[4]。盡管在早期研究中年齡被認為是POP的危險因素，但年齡與POP之間的關系卻與生理性衰老、雌激素過少和泌尿生殖道衰老的所有跡象相關聯[5]。本次研究發現年齡段與POP發生之間的差異無統計學意義，可能是因為收集的樣本量太少，也可能與絕經后雌激素減少有關。

VERGELDT等[6]在2015年對POP的評論中指出，BMI是原發POP的重要的風險因素。內臟脂肪沉積會導致腹腔壓力變大，盆底組織長期受到擠壓；肌肉脂肪沉積會導致骨盆底肌肉的衰弱，進而引起盆底松弛。最近的一項系統評價和薈萃分析顯示，肥胖和超重的女性發生POP的概率分別為BMI正常女性的1.36倍和1.47倍[7]。但本次研究發現BMI與POP發生無統計學意義，可能是因為收集樣本量太少的緣故。

絕經后雌激素水平降低，盆底血管變細，血液供應減少，膠原蛋白合成減少，組織的修復受到損害，容易造成盆底組織松弛。有學者用動態磁共振成像評估絕經前和絕經后婦女POP的患病率，結果提示POP患病率在絕經后婦女中較高[8]。本研究發現，絕經婦女發生POP的風險是未絕經婦女的9.522倍；而對于分娩次數在0～3次的患者，絕經婦女發生POP的概率是未絕經婦女的5.338倍。

妊娠和分娩被認為是POP的獨立危險因素。隨著孕期的延長，胎兒體積的增大、羊水的增多及子宮的增大，導致腹壓的增加；妊娠期隨著胎兒的長大和羊水量的增多，胎頭會直接壓迫和牽拉盆底肌肉及神經肌肉接頭部分，引起骨盆底肌肉強度及支撐力度的降低，括約肌功能下降，造成盆底組織松弛。有研究發現，與自然或器械輔助陰道分娩相比，剖宮產是保護性的[9]。陰道分娩會損傷肛提肌、中樞神經系統、韌帶，并增加肛提肌裂孔的尺寸，這些傷害可能在陰道分娩后持續存在，并導致尿失禁和POP的持續發展[10]。每增加1次陰道分娩，就會增加POP發生的風險，這可能與骨盆支持結構反復創傷有關。有研究顯示[11]，分娩5次或以上會使Ⅱ～Ⅳ期POP的發生風險增加10倍，使嚴重POP的發生風險增加6倍。這反映出過度拉伸、撕裂和多次分娩是POP發展的主要產科誘因[12]。本研究發現，陰道分娩4～8次的婦女發生POP的概率是陰道分娩0～3次的16.528倍；而對于分娩0～3次的婦女，未發現分娩次數與POP的發展風險有關，可能需要收集更多數據進行分析。

便秘、哮喘、高血壓及糖尿病等的合并癥已作為POP的危險因素進行研究。便秘、哮喘會引起腹壓增加，持續性的腹壓增加會導致盆底組織持續受壓，導致盆底組織損傷。AMSELEM等[13]學者發現，在盆底損傷的女性中，有31%的女性有便秘，而沒有盆底損傷的女性中僅有16%的女性有便秘。高血壓及糖尿病合并的微血管損傷和神經損傷，類似于引起視網膜病變、腎病和周圍神經病變的疾病過程，可能會導致盆底松弛。有研究顯示，僅高血壓和僅糖尿病不會增加POP的風險，但同時伴有高血壓和糖尿病會使POP風險增加1.9倍[4]。本研究中，高血壓、糖尿病、引起腹壓增加的疾病未發現與POP的發展風險有關，可能是因為收集數據的數量不夠。

綜上所述，諸多因素如陰道分娩次數增加、絕經、BMI增高、年齡增加等可通過損傷盆底韌帶、肌肉及神經而導致盆底組織松弛。對于不可控制的危險因素(如年齡、陰道分娩)，目前暫無較好的預防方法。對于BMI過高的女性給予減肥治療，絕經后婦女給予局部雌激素治療等措施，著重開展本病的預防工作。