后腹腔鏡腎盂切開取石聯合膀胱軟鏡碎石術治療腎多發結石的回顧性分析

戴 強，盧 童，周治軍，徐 康

(1.天門市第一人民醫院泌尿外科,湖北天門 431700；2.武漢科技大學職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北武漢 430081)

腎結石是泌尿外科常見疾病，腎多發結石因發病率高、治療困難而成為泌尿外科微創診治的研究熱點之一。目前處理腎多發結石主要采用經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)，因其對腎臟具有一定損傷且存在出現結腸損傷、術后發熱、出血、尿外滲、尿膿毒血癥等并發癥的風險[1]，故而尋求更安全有效的手術方案成為結石治療的重要研究課題。諸如軟性內鏡(膀胱鏡、輸尿管鏡)碎石術、腹腔鏡腎盂切開取石術等方式逐漸在臨床得到廣泛應用。天門市第一人民醫院泌尿外科自2016年以來，采取后腹腔鏡腎盂切開取石術(retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy,RLP)聯合膀胱軟鏡碎石術(flexible cystoscope lithotripsy,FCL)處理腎多發結石，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2016年12月至2019年12月在天門市第一人民醫院泌尿外科接受手術治療的68例腎多發結石患者資料，其中男性43例，女性23例。所有患者存在腎盂結石并擴張積水，合并至少一個腎盞結石。腎盂輸尿管連接部狹窄、腎鑄型結石、脊柱畸形、馬蹄腎、孤立腎、重復腎畸形合并結石的患者資料未納入。根據手術方式分為PCNL組(35例)和RLP聯合FCL組(以下簡稱聯合組)(33例)。PCNL組平均年齡(44.6±10.1)歲，男性22例、女性13例，STONE評分(8.54±0.97)分；聯合組平均年齡(45.2±11.5)歲，男性21例、女性10例，STONE評分(8.76±1.13)分。兩組患者的一般資料及STONE評分比較均無統計學差異(P=0.552)。所有患者均行泌尿系CT及靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)檢查確診。所有手術均為科里結石組資深醫師完成。

1.2 手術方法PCNL組患者取截石位，逆行留置F6輸尿管導管及尿管，后改俯臥位，腹部墊枕，根據結石部位及腎積水情況選擇穿刺部位，術中多采用中后組腎盞作為穿刺目標盞，根據結石情況，必要時穿刺兩個目標盞。超聲定位下，穿刺針穿刺目標盞，退出針芯見有尿液流出后，沿穿刺針置入硬導絲，退出穿刺針，沿硬導絲置入筋膜擴張器，依次從F8擴張至F18～F22后，置入薄皮鞘作為工作通道，采用鈥激光碎石，將結石擊碎后沿工作通道沖出，鏡下及B超下未見結石殘留后，順行留置F6輸尿管支架管，并留置腎造瘺管后結束手術。如B超提示結石殘留較多，則建立另一通道。

聯合組患者取健側臥位，墊高腰橋，經常規途徑經腹膜后建立氣腹，打開腎周筋膜，在腰大肌旁找到輸尿管，并向上游離輸尿管，顯露擴張的腎盂，以電凝鉤縱行切開腎盂，在腎盂表面開窗后，吸引器吸除尿液，使用分離鉗取出腎盂內結石，然后經背側Trocar置入軟性膀胱鏡，經腎盂窗口進入集合系統，根據術前所掌握結石情況，自上至下逐個檢查各腎盞，發現結石后，鈥激光擊碎結石，將結石沖出腎盞或以套石網籃將結石拖出，通過Trocar取出。腹腔鏡下順行留置F6輸尿管支架管，膀胱內注入亞甲藍溶液，見亞甲藍返流至腎盂后，以4-0可吸收線間斷縫合腎盂，留置腹膜后引流管，退出Trocar，縫合Trocar戳孔，結束手術。

1.3觀察指標 術前血常規，術后第1日晨血常規及降鈣素原，術后第3日尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder，KUB)，以無殘余結石或殘余結石直徑<3 mm判定為結石清除，清石率=本組結石清除例數/本組總例數。比較兩組患者手術時間、血紅蛋白下降值、降鈣素原值及結石清除率。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用t檢驗比較差異性，計數資料采用χ2檢驗比較差異性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，聯合組與PCNL組在結石清除率及手術時間方面比較差異無統計學差異，聯合組患者血紅蛋白下降值及降鈣素原值顯著低于PCNL組(表1)。PCNL組有2例患者因術中出血較多，血紅蛋白下降明顯，接受輸血治療，1例患者術后第3天因大量出血行高選擇性介入栓塞止血術，3例患者術后發熱，其中1例高熱，伴有血壓下降。聯合組有2例患者術后漏尿，分別留置導尿管1周及半月后漏尿停止。兩組患者均未出現胸膜損傷及結腸損傷等并發癥。

表1 兩組患者手術時間、血紅蛋白下降值、降鈣素原值、結石清除率比較

3 討 論

后腹腔鏡技術現已廣泛應用于泌尿外科領域，其中RLP已成為處理單純腎盂結石的成熟術式[2-3]，相對于PCNL，RLP具有出血少、感染機會少、腎實質無損傷等優點。但對于腎多發結石，由于RLP無法有效處理腎盞結石，從而限制了其臨床應用，而采用PCNL術的患者可能因結石分布較散，常需2～3個碎石通道[4]，加大了腎實質的損傷，增加了術中及術后出血的機率。另有部分病例需二期乃至三期行PCNL術碎石，更是增加了并發癥發生風險以及患者的經濟負擔[5]。CHEN等[6]曾報道腹腔鏡腎盂成形術聯合輸尿管硬鏡取石的方式，但由于硬鏡的不可彎曲性，因此臨床應用范圍有限。國內張濤等[7]首次報道了軟性膀胱鏡腎臟取石在后腹腔鏡手術中的應用，作為一種新的雙鏡聯合方式，為后腹腔鏡在腎結石的治療中提供了一個嶄新的思路。由于軟性膀胱鏡自腎盂至腎盞逆行方向進行操作，類似于輸尿管軟鏡碎石術的操作路徑，操作距離較短，且符合傳統解剖學觀點，是有效進入腎臟各盞，特別是分支盞的最佳途徑。

本研究中，聯合組患者術后降鈣素原值明顯低于PCNL組患者，作為反映術后感染情況的重要指標，降鈣素原較低提示聯合組患者術后感染情況明顯優于PCNL組，分析其原因，我們認為聯合組患者術中首先采用腹腔鏡在腎盂表面開窗，隨后使用軟鏡觀察腎盂腎盞內情況時，灌注壓力較低，腎盂內壓低，從而大大減少術后感染的發生機會。同樣，通過腎盂表面的窗口檢查腎盞，不會破壞腎實質，顯著減少了出血風險，因此，聯合組患者手術前后血紅蛋白的下降程度明顯少于PCNL組，未出現術后需接受輸血及介入栓塞止血案例，而PCNL組則有2例患者術后接受輸血，1例患者術后接受高選擇性介入栓塞止血治療。熊朝暉等[8]在類似研究也有相似的結論。

聯合組患者術中通常將軟性膀胱鏡經背側Trocar置入，經腹膜后腔進入腎盂。因軟性膀胱鏡彎曲角度較大(上彎180°，下曲 270°)，配合鏡體進退和旋轉，能順利的進入各個腎盞進行檢查并實施碎石取石操作，有效彌補了腹腔鏡因操作局限性而遺留的手術盲區。在軟性膀胱鏡監視下，可直接將取石鉗深入腎盞取石，對于取石鉗無法到達處，則經軟性膀胱鏡工作通道置入鈥激光光纖，擊碎結石后將其沖出腎盞。由于術中視野清晰，避免了因出血致視野不清造成術后殘石較多的情況發生[9]。本研究中，聯合組患者結石清除率與PCNL組患者相比無統計學差異，且手術時間僅略長于PCNL組，同樣無統計學差異，得益于膀胱軟鏡下視野清晰，視角更符合傳統解剖學觀點，而PCNL需變換體位，故雖使用雙鏡聯合，手術時間與PCNL也無明顯差異。同時應看到，PCNL組患者中，有3例患者使用雙通道取石，1例患者使用三通道取石。這種多通道應用增加了腎實質的損傷及出血的風險，與之相比，聯合組的微創優勢則更加顯著，因其僅對擴張的腎盂作開窗，未對腎實質造成損傷?？紤]到聯合組手術時需將腎盂開窗，本研究選擇病例均為腎盂結石并擴張積水，合并腎盞結石患者，排除了腎鑄型結石及腎盂無擴張患者。雖已有研究表明采用腹腔鏡結合軟性內鏡方法對腎鑄型結石也有較高的清石率及較低的并發癥[10]，但聯合手術方法在腎鑄型結石及腎盂無擴張患者應用的效果及安全性還需在后續研究中進一步驗證。

綜上所述，RLP聯合FCL是一種安全有效的手術方式，可作為臨床處理腎多發結石的重要術式，值得臨床進一步推廣和應用。