纖維蛋白原/白蛋白比值預測老年急性缺血性卒中血管內治療術后預后不良的價值

張中華 黃清 劉春梅 史寶柱

卒中是中國人群的首位死因，缺血性卒中為最常見的卒中亞型[1-2]。大血管閉塞導致的缺血性卒中病人往往預后較差，而靜脈溶栓治療對大血管閉塞性急性缺血性卒中的作用有限，且有較為嚴格的時間窗限制。近年來，眾多研究提示，血管內治療能夠改善前循環(huán)大動脈閉塞的老年缺血性卒中病人預后[3-6]。隨著2016年急性缺血性卒中病人血管內治療指南的更新，血管內治療被認為是超早期前循環(huán)大動脈閉塞再通最直接有效的治療方案。

然而，部分接受血管內治療的大血管閉塞性卒中病人神經功能未在術后得到充分恢復，最終導致病人轉歸不良，造成嚴重的家庭負擔。目前，血管內治療術后轉歸不良成為目前神經科醫(yī)生關注的熱點問題。既往研究提示，纖維蛋白原在靜脈溶栓病人預后預測中存在一些價值[7]，并與缺血性卒中病人癥狀惡化有關[8]。此外，白蛋白擁有神經保護作用，其濃度越高，缺血性卒中病人出血轉化可能性越小[9]。亦有文章證實，纖維蛋白原/白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio, FAR)與靜、動脈體外膜氧合過程中卒中發(fā)生有關[10]。然而，有關FAR與急性缺血性卒中病人血管內治療術后預后的相關臨床研究目前較為缺乏。本研究旨在通過檢測接受血管內治療的前循環(huán)缺血性卒中病人FAR水平，探討FAR與血管內治療術后不良預后的相關性，并評估FAR預測血管內治療術后不良預后的價值，為急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人的臨床診治提供新的思路和證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年5月至2018年11月在南京市第一醫(yī)院接受血管內治療的老年缺血性卒中病人，年齡65～91歲，平均(73.5±6.4)歲。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2014》[11]制定的急性缺血性卒中診斷標準；(3)發(fā)病時間小于6 h，并接受血管內治療；(4)經頭顱磁共振血管造影確認本次發(fā)病責任血管位于前循環(huán)；(5)治療前阿爾伯塔卒中項目早期CT評分(diffusion-weighted imaging-Alberta Stroke Program Early CT Score, DWI-ASPECTS)≥6分。排除標準：(1)有嚴重出血傾向；(2)合并重要器官功能障礙或衰竭；(3)發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評分>3分；(4)3個月隨訪時失訪。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：記錄病人人口統(tǒng)計學資料、既往史、基線血壓、基線實驗室檢查結果、卒中病因學分型、基線NIHSS評分、是否橋接靜脈溶栓、入院到置鞘時間以及癥狀性顱內出血(symptomatic intracerebral hemorrhage, sICH)發(fā)生情況。

1.2.2 血管內治療過程：所有病人均在局麻下行股動脈穿刺，予全身肝素化，通過全腦血管造影確定病變血管，然后在微導絲的引導下將微導管穿過閉塞區(qū)域，抽出微導絲，釋放支架，取出血栓。使用mTICI分級標準評估血流灌注情況，≥2b級定義為血管再通成功(0級：無灌注；1級：微灌流；2a級：部分灌注，整個血管區(qū)域僅部分充盈；2b級：部分灌注，血管區(qū)域完全充盈；3級：完全灌注)。采用美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會(American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology, ASITN/SIR)側支循環(huán)分級系統(tǒng)[12]評估側支循環(huán)。其中0～2級定義為側支代償較差，3～4級定義為側支代償較好。

1.2.3 血漿纖維蛋白原及白蛋白濃度測定：在病人入院次日晨6點整取肘靜脈血3 mL，1 h內4 ℃離心。采用凝固法比濁原理檢測纖維蛋白原水平，使用儀器為Sysmex CS5100化學分析儀；采用化學發(fā)光法檢測白蛋白、FPG、Hcy等實驗室指標水平，使用儀器為AU5800 化學分析儀。

1.3 血管內治療術后90 d轉歸的評估 3個月時采用電話、短信或復診等方式對病人進行隨訪，使用改良Rankin評分(mRS)評價病人預后情況，0～2分為轉歸良好，3～6分為轉歸不良。

2 結果

2.1 血管內治療術后轉歸不良組和轉歸良好組基線資料比較 轉歸不良病人106例(50.5%)，轉歸良好病人104例(49.5%)。轉歸不良組病人的年齡、卒中史構成比、基線NIHSS評分、ASITN/SIR側支循環(huán)分級 0～2級比例、sICH構成比、FPG、FAR水平均顯著高于轉歸良好組，Hcy水平顯著低于轉歸良好組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 血管內治療后轉歸良好組和轉歸不良組資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析血管內治療術后90 d轉歸不良的危險因素 選取單因素分析中P<0.05的變量作為自變量，以轉歸不良作為因變量，進行Logistic回歸。在校正年齡、卒中史、基線NIHSS評分、側支循環(huán)分級 0～2級比例、sICH、FPG、Hcy后，F(xiàn)AR是血管內治療術后90 d轉歸不良的獨立危險因素。見表2。

表2 轉歸不良危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 FAR對血管內治療術后90 d轉歸不良的預測價值 ROC曲線分析顯示，F(xiàn)AR預測血管內治療術后90 d轉歸不良的AUC為0.711(95%CI:0.645～0.772,P<0.001)。最佳截斷值為0.0868，此時敏感度和特異度分別為60.72%和77.88%(圖1)。

圖1 FAR預測血管內治療術后轉歸不良的ROC曲線

3 討論

本研究提示，F(xiàn)AR是老年急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人接受血管內治療后90 d轉歸不良的獨立危險因素，是預測急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內治療后90 d時轉歸的可靠生物標志物。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、FPG水平以及側支循環(huán)不良也與急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內治療后90 d時轉歸不良有關。

凝血機制在急性缺血性卒中的預后中起重要的病理生理學作用。高纖維蛋白原血癥可能會通過激活凝血級聯(lián)反應，使缺血性卒中病人病情加重。纖維蛋白原是凝血級聯(lián)反應重要的組成部分，能夠形成纖維蛋白凝塊[13]；纖維蛋白沉積還可加重動脈粥樣硬化的形成發(fā)展，導致老年缺血性卒中病人癥狀惡化，最后預后不佳[14]；此外，纖維蛋白原能與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，提高PLT反應性[15]。既往亦有研究提示，白蛋白對缺血性卒中病人有著神經保護作用，可減少神經毒性，清除自由基，改善缺血性卒中病人功能預后[16]。較高的白蛋白水平也與較低的卒中相關性肺炎發(fā)生率有關[17]。此外，近年來有研究提示，白蛋白水平較高，靜脈溶栓后出血轉化比例也較低[9]。然而，單一指標能夠提供的信息相對不夠全面。既往研究證實了FAR這一新指標與胃腸道間質瘤、直腸癌及急性冠脈綜合征等諸多疾病之間存在相關性，有較強的臨床運用價值。此外，F(xiàn)AR與靜、動脈體外膜氧合過程中急性卒中的發(fā)生密切相關[10]，且FAR綜合了上述纖維蛋白原及白蛋白的病理生理學特點，能夠提供有關急性缺血性卒中病人更加復合的信息，較好地預測老年前循環(huán)缺血性卒中病人預后。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)年齡、FPG水平以及側支循環(huán)不良也與急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內治療后90 d轉歸不良有關。王蒙等[18]發(fā)現(xiàn)，在血管內治療病人中，與轉歸良好組比較，轉歸不良組年齡較大，側支代償不良病人構成比更高。侯延偉等[19]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG水平較高是血管內治療術后出血轉化的獨立危險因素。此外，亦有研究提示，年齡、基線FPG水平、側支循環(huán)情況均與成功再通的血管內治療病人的不良預后相關[20]。

綜上所述，本研究提示FAR能夠預測急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中病人血管內治療后90 d時轉歸。但是，本研究樣本量小，并且未能動態(tài)監(jiān)測FAR的變化，從而找出最合適時間點的FAR值來預測血管內治療術后不良預后，而且存在一定比例的失訪病人，可能會造成本研究的偏倚。因此，未來仍需前瞻性大樣本的臨床試驗來證實并推廣這一研究結論。