丙泊酚不同輸注方式對老年病人髖關節置換術后譫妄的影響

姚杰 劉斐 左慕妍 陳艷林 徐曉晴 王麗 滕金亮 李福龍

術后認知功能障礙是老年病人術后常見的并發癥。有研究顯示，老年病人髖關節術后認知功能障礙發生率高達38%～40%[1]。目前，其發病機制還不清楚。以往的國內外研究顯示，圍術期過深的麻醉深度會導致術后譫妄發生率增加，因而深度麻醉是老年人術后發生譫妄的獨立危險因素[2-3]。因此，在滿足麻醉的前提下，最大程度降低麻醉藥物用量是非常有必要的。全憑靜脈三通監控自動注射系統(Concert-CLE)是以麻醉意識深度指數(CSI)為反饋信號的閉環靶控輸注系統，通過實時控制麻醉深度，避免圍術期過深或過淺的麻醉,從而降低病人術后不良并發癥的發生率[4]。本研究擬觀察老年病人髖關節置換術后譫妄與閉環靶控輸注丙泊酚的關系，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入2017年12月至2019年12月在我院骨科行髖關節置換術的老年病人，共60例，采用隨機數字表法將病人分為2組：閉環靶控輸注組(A組)和經驗組(B組)，每組30例。入選標準：(1)年齡65～80歲，性別不限；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)BMI為18～25。排除標準：(1)既往出現譫妄狀態；(2)既往有PD和癲癇病史；(3)已經明確診斷的抑郁、癡呆和精神分裂癥；(4)既往有高血壓、DM和CHD病史；(5)有嚴重的肝、腎功能異常和聽力障礙者；(6)不簽署知情同意書的病人。剔除標準：(1)已進入臨床試驗卻發現不符合入選標準；(2)符合入選標準但未按設計方案完成整個臨床試驗方案者。本研究獲河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有入組病人均未應用術前藥，術前常規禁食禁飲，入室后開放外周靜脈通路，從入室到麻醉誘導前給予補充平衡鹽溶液(河北天成藥業股份有限公司，生產批號20173024)7 mL/kg，面罩給氧，調節氧流量4～5 L/min，監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)和SpO2。麻醉誘導：A、B組分別連接丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產, 批號：11907081)閉環靶控輸注系統和傳統靶控輸注系統，Concert-CLE由深圳威力方舟公司生產，傳統靶控輸注系統采用思路高CP-600泵注。2組病人均常規監測CSI，初始血藥濃度均為3～4μg/mL。其中A組以CSI值達到45～55范圍時，開始啟動反饋控制系統，B組在CSI值達到45～55范圍時，手動調節血藥濃度使CSI值維持在45～55。2組在啟動丙泊酚輸注前，均給予利多卡因(中國大冢制藥有限公司，生產批號20065388)1 mg/kg。誘導開始后，2組均在CSI值達到45～55后給予咪達唑侖(江蘇九旭藥業有限公司，生產批號20113433)0.05 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20003688 )3～5μg/kg，待病人入睡后靜脈推注順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號20060869)0.15 mg/kg，眼瞼反射消失后經口明視氣管插管，聽診雙肺呼吸音對稱并固定氣管導管，連接麻醉機[德爾格醫療設備(上海)有限公司，型號Perseus A500]。設置機械通氣參數：呼吸頻率(R)12次/min，潮氣量(TV)6～8 mL/kg，吸入氧濃度(FiO2)80%，吸呼比(I/E)1：2，術中維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)35～45 mmHg。麻醉維持：采用微量泵泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20030199)0.1～0.3μg/(kg·min)，按需追加順式阿曲庫銨，術中維持CSI值在40～60之間。所有病人均在手術結束前30 min停止追加肌松藥，靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20054256)10μg術后鎮痛。當開始縫皮時，停止丙泊酚輸注，手術結束時停止瑞芬太尼輸注。所有入選病人術畢均不用肌松拮抗藥，待病人意識、自主呼吸恢復，拔除氣管導管，使用面罩吸氧，待病人Aldrete評分[5]≥9分，送回病房。

術中維持血壓為基礎血壓±20%，若血壓低于基礎血壓的20%，立即給予麻黃堿(南陽普康藥業有限公司，生產批號41022708)6 mg靜脈注射；高于基礎值20%時，給予降壓處理，若出現HR≤50次/min時，立即給予阿托品(天方藥業有限公司，生產批號41020120)0.5～1 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 采用譫妄評定法(CAM)[6]評分檢測2組病人麻醉前和手術后的認知功能，觀察所有病人麻醉前，術后2、6 h和1 d的譫妄狀態。譫妄評分標準為：<19分提示無譫妄，20～22分為可疑譫妄，>22分提示有譫妄。記錄所有病人圍術期發生CSI值低于40的情況及各項指標，包括麻醉和手術時間、液體出入量、麻醉藥物的總用量；惡心嘔吐、躁動和術中知曉等不良反應情況；術后1 d采用VAS評價疼痛。

2 結果

2.1 一般情況 60例病人中，因病情需要帶管回ICU病房觀察者1例，術后拒絕配合者1例，最終58例老年病人最后完成評估。2組病人的性別、年齡、體質量、身高和受教育程度等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病人的一般情況比較

2.2 2組病人術中情況比較 2組病人的手術和麻醉時間、術中輸液量、出血量、尿量以及VAS 評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組病人圍術期情況比較

2.3 2組病人術中及術后相關情況比較 2組病人均未見術中知曉發生，2組病人術后躁動和惡心嘔吐等不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 術中及術后2組病人相關情況比較(n，%，n=29)

2.4 麻醉藥物使用情況 與B組比較，A組病人圍術期丙泊酚、順式阿曲庫銨的用量顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組病人圍術期麻醉藥物用藥情況比較

2.5 CSI值變化情況 A組圍術期有2例發生過CSI值低于40的情況，而B組有9例，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 2組病人麻醉前后CAM評分比較 2組病人術后2、6 h及1 d的CAM評分均有不同程度的升高，與麻醉前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組術后2、6 h CAM評分高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1 d，2組CAM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組病人麻醉前后CAM評分比較

2.7 2組術后譫妄發生率比較 A組麻醉術后發生譫妄5例，發生率為17.2%，而B組麻醉術后發生譫妄11例，發生率為37.9%，A組術后譫妄發生率低于B組，但差異無統計學意義(P=0.078)。

3 討論

譫妄作為術后并發癥之一，其病理生理學機制目前仍不清楚，目前已知與γ-氨基丁酸(GABA)前體的谷氨酸和谷氨酰胺水平有關[7-8]。而全身麻醉藥物如丙泊酚能明顯減少神經細胞中的GABA能神經元[9]。提示麻醉因素在術后認知功能障礙的發生中起非常大的作用。因此，在圍術期盡可能減少麻醉藥物的使用對老年病人術后恢復至關重要。由于老年人自身特有的藥代動力學和藥效動力學發生變化，導致麻醉用藥量難以精確把控，而且老年人相對于成年人個體差異也更加巨大[10]。因此，如何科學合理地使用麻醉藥物是臨床麻醉工作的研究重點。

靶控輸注系統是近20年來麻醉靜脈藥物輸注系統中提出的新概念，根據有無反饋信號可將靶控輸注系統分為閉環、開環2種。由于目前無法實際測量藥物的效應濃度，血漿藥物濃度也無法進行實時測量，因此需要采用其他監測麻醉深度的指標來作為反饋信號。Concert-CLE是以CSI為反饋信號的丙泊酚閉環靶控輸注系統。它極大地解決了臨床麻醉中麻醉深度無法精確掌握的問題。以往研究顯示，閉環靶控輸注丙泊酚能顯著減少圍術期丙泊酚的使用劑量，并能有效降低麻醉相關的并發癥。但能否改善老年病人蘇醒期譫妄的發生目前還不清楚。因此，本研究嘗試將閉環靶控輸注丙泊酚用于老年人髖關節置換術，并觀察其實際臨床應用效果。

以往研究表明，術后譫妄與病人的年齡、麻醉用藥、麻醉深度、手術時間、術中出血和術后疼痛等因素相關。本研究結果顯示，閉環靶控輸注組和經驗組的病人手術一般情況差異沒有統計學意義，但閉環靶控輸注組丙泊酚和順式阿曲庫銨的用量顯著減少，這與閉環靶控輸注系統能夠精確地控制麻醉深度有關。閉環靶控系統可以通過反饋的麻醉深度來為病人自動計算最合理的追加用藥劑量，從而避免以往人為控制麻醉深度而導致麻醉過深或過淺的情況。本研究結果發現，閉環靶控輸注組圍術期CSI值低于40的發生率比經驗組減少24.1%，顯著降低了圍術期過深麻醉情況的發生。

老年人在全麻后蘇醒期因腦內生化代謝、生理功能紊亂，極易導致以注意障礙、記憶力減退、定向障礙、知覺障礙、精神運動性興奮和遲緩以及睡眠障礙為特點的蘇醒期譫妄[11]。而蘇醒期譫妄易導致機械通氣時間延長，并容易導致各種并發癥的發生，從而延長住院時間，增加院內死亡率[12-13]。本研究結果顯示，閉環靶控輸注組和經驗組麻醉后CAM評分較麻醉前各有不同程度升高，但閉環靶控輸注組術后 2、6 h CAM評分明顯低于經驗組，但2組術后1 d的CAM 評分差異無統計學意義，表明這2種輸注方式都能對病人術后認知功能產生影響，主要是由于老年病人的代謝功能下降，且細胞的功能也下降，其腎臟清除藥物的能力降低，從而影響認識功能。

本研究還存在不足，如早期術后譫妄多數是可逆的，本研究只觀察了老年病人術后早期的認知功能情況，對于術后長期的認知功能情況還有待進一步研究與探討。但本研究2組術后譫妄發生率差異無統計學意義(P=0.078),可能因為本研究樣本量較少。

綜上所述，丙泊酚閉環靶控輸注可減少老年病人全身麻醉藥物的用量，并顯著降低病人術后譫妄評分。