老年食管癌病人微創手術中不同胸腔內吻合方法的比較

祝冒善 倪斌 張婷婷 時小慶

食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，我國是世界上食管癌高發地區之一[1]。60歲以上的食管癌病人自身合并癥多，身體的各項機能明顯下降，手術的耐受能力差。近年來，許多研究表明,食管癌微創手術能夠達到較好的治療效果，在術中出血量、術后疼痛、并發癥、住院時間等方面較傳統手術有著明顯優勢[2-3]，更適合于老年病人。而在微創手術中，胸腔內吻合可減小頸部切口，且可根據腫瘤位置決定游離食管的長度，不必游離至胸頂，減輕了手術創傷，減少了手術時間，更有利于老年病人術后恢復。本文旨在探討倒穿刺法和常規法兩種胸腔內吻合方法的可行性和安全性，以及各自的優劣勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2017年1月至2020年1月收治的42例60歲以上食管癌病人，其中37例來自蘇州大學附屬第一醫院胸外科，5例來自連云港市中醫院胸外科。所有手術均由同一位主刀醫師完成，并進行無差別的術后管理。所有病人術前病理明確診斷為鱗癌或高級別上皮內瘤變，均采用胸部微創操作、胸腔內吻合，腹部取上腹部正中切口。按手術方法進行分組，其中A組采用倒穿刺法完成吻合，B組采用常規法完成吻合。 A組中男14例，女7例，平均年齡(66.3±5.67)歲；食管中段癌10例,食管下段癌4例,食管中下段癌7例。B組中男17例，女4例，平均年齡(65.67±4.95)歲；食管中段癌11例，食管下段癌3例,食管中下段癌7例。2組病人年齡、性別、病變部位、術前合并癥、生化、腫瘤分期等一般資料差異無統計學意義，見表1。

1.2 手術方法 2組病人的手術體位、麻醉方式及切口位置相同，淋巴結清掃及制作管胃的方法相同，2組病人術中均放置空腸造瘺管。病人經腹部切口游離并裁剪制作好管胃后，重新打開右胸切口，尋找到腫瘤上緣正常食管，用無齒卵圓鉗夾持，于其上5 cm處電刀切開食管肌層、黏膜層，吻合器釘座連接綠色穿刺器置入食管腔中。A組病人將帶有綠色穿刺器的底釘座完全沒入食管腔中，利用縫合于綠色穿刺器尖端的縫針穿出食管壁后，使用縫線牽拉穿刺器完成倒穿刺過程，再用腔鏡直線切割縫合器在穿出食管壁的底釘座下方閉合切割食管，移除標本。而B組則用3-0滑線在合適位置行荷包縫合后切開食管，置入釘座，收緊荷包固定釘座，七號絲線結扎食管殘端后切除標本。兩組病人均打開胃底，置入吻合器身，于胃底后壁高點處戳孔引出與吻合器釘座相接、旋緊，擊發成功。退出吻合器，取EndoGIA切斷近端胃并關閉胃底開口。檢查胃、食管黏膜切割圈完整，吻合滿意。常規加強閉合口，置入胃管、胸管及縱隔管各1根，關胸。

表1 2組病人一般資料比較 (n，%，n=21)

1.3 研究指標 收集病人的一般資料以及手術相關情況，包括手術吻合時間、吻合距離(吻合部位距胸頂距離)、術中出血、術后吻合口瘺及吻合口狹窄發生情況，術后住院天數等，并進行比較。

2 結果

2.1 手術一般情況 2組病人均順利完成食管癌根治手術，術后康復出院，無死亡病例。其中A組病人中共17例順利完成手術，4例病人因各種原因中轉手術，其中1例中轉開放后在胸腔內完成吻合，2例改為常規法后在胸腔內完成吻合，1例改平臥后在左頸部完成吻合，這4例病人不納入分析。B組病人均順利完成胸腔內吻合。

2.2 2組手術情況比較 2組吻合時間、吻合距離差異有統計學意義(P<0.05)；術中出血量、術后吻合口并發癥發生率以及住院天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人手術相關資料比較

3 討論

對于中下段食管癌是選擇胸腔內吻合還是頸部吻合，長久以來一直存在著較大的爭議[4]。有的研究認為，頸部吻合能夠最大限度切除食管，避免食管腫瘤細胞早期通過黏膜淋巴網發生轉移，減少腫瘤復發風險[5]。頸部吻合的病人一旦發生吻合口瘺，可以拆除頸部縫線進行引流，不會使消化液進入縱隔或胸腔內引起感染，間接保障病人術后安全，降低術后死亡的風險[6]。但頸部食管本身血供較差，且胸廓入口處對管狀胃及胃血管弓的壓迫導致吻合口血供進一步減少，影響吻合口愈合；同時頸部吻合時，胃組織拉伸較大，吻合口張力增加，吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率升高[7]。目前并無明確的數據顯示中下段食管頸部吻合相較于胸腔內吻合具有更高的遠期生存情況，而頸部吻合后吻合口瘺發生率上升，還會發生聲音嘶啞、飲水返嗆等生活質量下降的情況[8]。

相較于頸部吻合，胸腔內吻合的所有操作均在腔鏡下完成，采用何種吻合方法更簡便易行，更加安全，手術時間更短，更有利于術后恢復是我們關注的重點。于腫瘤上緣切開正常食管壁，置入吻合器底釘座是吻合過程中較困難的一步，需要雙手配合，左手牽拉食管具有一定的張力，既不過緊又不過松，右手切開腫瘤上緣正常食管壁，切開處距離夾持部位需5 cm以上，過長或過短均會降低操作成功率。食管壁切開的寬度約為食管直徑的1/2，過小底釘座置入困難，而過大置入后又容易滑出。本研究所使用的2種吻合方法中，底釘座置入食管腔后，常規法在操作過程中不需要將底釘座完全沒入食管，故在胸頂部位操作時更加從容，利于將吻合位置到達較高的部位，最高的吻合部位可以到達距離胸頂3 cm，完全與開放手術無異。因此，對于腫瘤位置較高，預估吻合位置距離胸頂6 cm以內的病人，使用倒穿刺吻合較困難，需要及早改變方法，強行操作可能撕裂食管。在本研究中有4例病人無法完成操作，均與吻合部位較高有關，其中2例病人無法將底釘座沒入食管腔內而無法使用直線切割縫合器關閉食管，改用常規法后順利完成了手術，1例病人強行將底釘座在食管腔內向上推送過程中撕裂食管壁而被迫改為頸部吻合。因此，筆者認為倒穿刺法操作相對簡單，吻合時間較短，有利于初學者使用，但操作穩定性差，部分病人可能出現吻合困難，需中轉開放手術，尤其對于腫瘤位置較高、預想吻合口位置距離胸頂小于6 cm者常難以完成吻合，在吻合位置低至奇靜脈弓附近者可以使用。常規法操作相對復雜，吻合時間較長，但吻合成功率高，尤其對于腫瘤位置較高，預想吻合口位置距離胸頂3～5 cm者仍能完成吻合。雖然常規法操作有一定的復雜度，但只要勤加練習及總結，腔鏡下完成吻合也并非難事，總體操作穩定、可靠，值得臨床推廣應用。