老年骨質疏松性肱骨近端骨折切開復位植骨內固定的臨床療效

王鐵男 王建川 秦松 劉吉斌 王宗璞

肱骨近端骨折是常見的肩關節周圍骨折，約占成人所有骨折的6%，在老年人群中的發生率僅次于髖部和橈骨遠端骨折[1]。隨著人口老齡化的到來，肱骨近端骨折發生率呈上升趨勢。根據肩關節囊的完整性，大多數肱骨近端骨折通常不移位或移位較小，因此大多數肱骨近端骨折可以采用非手術治療。關于移位骨折的最佳治療選擇仍有爭議。由于肩關節的復雜性，肱骨近端骨折的治療受骨折的類型、移位情況、病人年齡、骨質、功能需求、受傷前肩關節功能以及病人合并癥等多因素的影響。本研究對2016年1月至2018年1月在我院行切開復位內固定和切開復位植同側髂骨內固定術的48例老年骨質疏松性肱骨近端骨折病人的治療效果進行回顧性分析，旨在探討切開復位內固定和切開復位植同側髂骨內固定手術的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 資料與分組 選取2016年1月至2018年1月大連大學附屬中山醫院骨七科收治的48例老年骨質疏松性肱骨近端骨折病人，年齡60～88歲，平均(71.2±6.3)歲。納入標準：(1)符合肱骨近端骨折的診斷標準；(2)年齡>60歲，且骨密度檢測確診為骨質疏松(診斷標準：骨密度檢測骨礦含量值平均值降低2.5個標準差以上)；(3)影像學檢查證實骨折明顯移位；(4)新鮮閉合性骨折；(5)既往肩關節無疼痛、活動受限或核磁共振成像證實無肩袖損傷等慢性病變；(6)無神經、血管損傷癥狀。排除標準：病理性骨折；孤立大結節骨折或開放性骨折。按手術方法將病人分組，其中22例采用切開復位內固定術(對照組)，26例行切開復位植同側髂骨內固定術(研究組)，2組病人年齡、性別、Neer分型等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組術前一般資料比較(n)

1.2 手術方法 術前完善檢查，排除手術禁忌，采用全麻或臂叢麻醉，仰臥位，2組分別采用切開復位鋼板內固定術和切開復位植同側髂骨鋼板內固定術，手術由同一組醫師完成。

對照組病人仰臥，肩部墊高，手術采用三角肌胸大肌間隙入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約10～12 cm，將胸大肌、頭靜脈牽向內側并保護，部分切開三角肌和胸大肌的止點，將三角肌拉向外側，內外旋上臂，明確二頭肌長頭腱、大小結節位置。暴露并觸及骨折端和肱骨頭，清除折斷血腫，直視下復位骨折，復位滿意后克氏針臨時固定，C型臂下透視確定骨折復位，前外側放置鎖定鋼板，放置導向器、鉆孔，在肱骨頭內擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠端干部擰入2枚螺釘，再次通過C臂透視確認螺釘無穿出關節面后，沖洗、止血、放置負壓引流管，逐層縫合傷口。

研究組病人手術體位及手術入路與對照組相同，首先顯露肱骨近端折斷，直視下復位，判斷骨折斷骨量缺損，無菌紗布加壓填塞術區，根據折斷缺損取同側髂骨，完整取長條髂骨備用，刮取足量松質骨備用，縫合取髂切口，棉墊加壓包扎。應用復位鉗控制近端頭部旋轉，直視下牽引復位，確認內側肱骨距皮質解剖復位，將長條髂骨緊貼內側皮質頂頭部放置，保證髂骨條骨皮質與肱骨近端內側骨皮質平行，周圍填滿松質骨，放置鎖定鋼板，克氏針臨時固定，放置導向器、鉆孔，在肱骨頭內擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠端干部擰入2枚螺釘，通過C臂透視確認螺釘無穿出關節面后，沖洗、止血、放置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素2～3 d預防感染，48 h內拔除引流管。術后2～3 d進行腕肘關節功能鍛煉。對照組術后2～4周進行肩關節功能鍛煉，研究組術后疼痛減輕后開始進行肩關節功能鍛煉，逐漸加大鍛煉幅度及力量。

1.4 臨床療效評定標準 術后對病人進行門診隨訪，拍攝X線片觀察內固定位置及骨折愈合情況。術后1年采用肩關節Neer標準評價療效[5]，包括疼痛、功能、活動范圍、解剖位置4個方面，總分100分，評分越高則肩關節功能越好。

2 結果

病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～16個月，平均隨訪時間為12.6個月。對照組2例術后出現螺釘松動，導致內固定失效，術后二次手術；研究組全部愈合。

術后1年隨訪按Neer肩關節功能評分評價療效：對照組總分為(87.45±5.07)分，研究組總分為(94.58±6.43)分，2組比較差異有統計學意義(P<0.01)。2組功能、活動范圍、解剖位置3個方面比較，差異亦有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組病人治療后Neer肩關節功能評分比較分)

3 討論

肱骨近端骨折80%發生在女性，通常年齡為80～89歲，手術病人的年齡為74～84歲[3]。當合并骨質疏松時，肱骨近端骨折的風險顯著增加。研究表明，骨質疏松性骨骼(每1000名女性12.1人)與非骨質疏松性骨骼相比(每1000名女性4.6人)，骨折風險增加了2.6倍[4]。一旦肱骨近端發生骨質疏松性骨折，骨折端部位將出現骨量的丟失[5]。

肱骨近端骨折大多數是穩定、無移位的骨折，對于這種類型的骨折，保守治療是一種重要的方法。但對于移位骨折，則需要手術干預。保守治療往往需要長時間固定，才能恢復肩關節功能，且最終導致肩、肘關節僵硬。對于肥胖、皮膚條件差的病人，保守治療容易失敗。切開復位內固定作為治療肱骨近端骨折的標準術式，在過去幾十年中得到了廣泛應用。在過去的十年中，肱骨近端骨折采用鎖定鋼板固定技術有了顯著增加[6]。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定器械，專用于肱骨近端骨折，具有很好的穩定性，即使在肱骨近端粉碎性骨折伴有碎骨片移位的情況下進行固定也能取得較好的療效[7]。有研究表明，鎖定鋼板抗剪切力的穩定性高，術后病人可以早期進行功能恢復鍛煉[8]。盡管鎖定鋼板已顯示出比常規鋼板更強的強度，但依然可能出現鋼板斷裂、螺釘穿透關節面、螺釘切出或植入物周圍骨折的風險。Gerber等[9]研究認為，肱骨近端骨折術后內翻畸形與內側皮質缺損有關。Hertel[10]研究認為，恢復內側皮質連續性可以減少術后內翻畸形、鋼板松動、螺釘穿出等一系列并發癥。Agudelo等[11]發現，肱骨近端骨折術后的病人出現并發癥均與內側皮質缺損有關。內側皮質的完整性相當重要，若內側皮質缺損，緊靠鋼板螺釘支撐是不夠的，因此應盡可能通過植骨重建內側皮質的完整性[12]。植骨不僅可恢復肱骨內側的高度，還可以增加螺釘的把持力，減少內固定的失敗。目前，臨床上重建內側骨質完整性的常用方法有異體骨移植、自體大段腓骨移植等。Neviaser等[13]通過自體腓骨髓內移植，38例隨訪病人中2.6%分別出現復位丟失和肱骨頭壞死。生物力學證實，用腓骨髓內移植行內側支撐可以增加穩定性和減少肱骨頭骨塊的移位[14]。對于伴有內側皮質粉碎性骨折病人，采用鎖定鋼板配合自體腓骨髓內移植來支撐肱骨頭和維持復位是一種可靠的、有前途的技術。

肱骨近端鎖定鋼板近年來在國內得到了廣泛的應用，具有固定牢靠、穩定性好等優點。為了達到更好的穩定性，我們取自體長髂骨條髓內植骨來恢復肱骨距內側骨皮質的完整性。肱骨距螺釘通過植入長髂骨條增加螺釘把持力，減少內固定松動、螺釘切出的風險，髂骨條周圍填滿自體松質骨，增加骨折端愈合。選取髂骨植骨具有相對其他部位取骨方便、供區影響小、取骨部位表淺、無重要血管神經通過、無排斥反應、骨誘導作用強、可以用咬骨鉗修整髂骨外形等優點。取髂骨植骨較腓骨植骨更具有優越性，腓骨作為下肢外側的支撐，承擔約1/6的負荷，腓骨近端與脛骨外側相關節，形成上脛腓聯合，遠端作為外踝參與構成踝關節，腓骨的完整性對踝關節穩定性具有重要的影響。其次，腓骨的完整性破壞勢必對髖、膝、踝關節功能造成影響。目前尚無關于骨質疏松性肱骨近端骨折手術治療指南的共識，不同的外科醫生面對不一樣的病人，選擇鋼板的類型、手術切口，軟組織的修復、復位的標準以及螺釘的放置位置都很重要，關系到病人的預后和功能。對于所有骨科醫生而言，手術的主要目的是提供穩定的固定，應該對骨折端血液供應干擾最小、盡量減少對軟組織損傷，并在最短時間內恢復肩關節功能。